Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии

Дифференциальная диагностика стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний

Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии

02 июля 2015.

Врач- кардиолог отделения кардиологии №1

Вербицкий В.Л.

У некоторых больных с типичной клиникой стенокар­дии и положительными нагрузочными пробами (по объек­тивным критериям) при коронарографии не находят каких-либо изменений в коронарных артериях; у таких больных нет признаков и спонтанной стенокардии. В этих случаях можно говорить об ИБС при неизмененных коронарных артериях.

В англоязычной литературе этот вид патологии назы­вают «синдром икс».Специальные исследования показывают, что у этих больных значительно снижена способность коронарных артерий к дилатации, что обнаруживается при оценке ко­ронарного кровотока с помощью радионуклидов аргона или рубидия в условиях дипиридамоловой пробы.

При биопсии миокарда у этих больных находят методом электронной микроскопии дегенеративные изменения в кардио-миоцитах. Таким образом, и снижение коронарного ре­зерва, и данные биопсии позволяют думать о «синдроме икс», как о начальных проявлениях дилатационной кар-диомиопатии.

Этот диагноз становится еще достовернее, если у больных появляется стойкая или преходящая (появляющаяся на нагрузках) блокада левой ветви пучка Гиса.

При синдроме пролапса митрального клапана бывает давящая или жгучая боль в третьем—четвертом меж-реберье слева от грудины. Значительно реже боль лока­лизуется позади грудины или мечевидного отростка. Неинтенсивная боль может продолжаться часами, усили­ваясь после физических и эмоциональных нагрузок. В момент усиления боль может охватывать всю область сердца.

У части больных боль купируется нитроглице­рином. Боль часто сочетается с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрику-лярная блокада).Предполагают, что пролапс митрального клапана предрасполагает к спазму коронарных артерий.

Этот синдром чаще встречается у больных астенического тело­сложения с плоской грудной клеткой — с уменьшенным ее переднезадним размером. У больных с пролапсом мит­рального клапана часто выявляются нарушения сегмента ST и зубца Т, особенно при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой.

На ФКГ и при ауксультации у больных выявляется мезосистоли-ческий шум на верхушке, которо­му часто предшествует мезосистолический щелчок. Диа­гностика пролапса митрального клапана значительно улуч­шилась благодаря широкому применению в клинике ульт­развуковых методов исследования сердца.

Оно позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих ство­рок митрального 'клапана. Ценные диагностические данные позволяет получить вентрикулография. Установление диаг­ноза пролапса митрального клапана не исключает одновре­менного наличия у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Клапанный стеноз устья аорты, как и артериальная гипертензия, ведет к перегрузке и гипертрофии левого желудочка, повышая потребность миокарда в кислороде. Наблюдаемое при пороке этого типа укорочение периода диастолического наполнения левого желудочка способству­ет уменьшению коронарного кровотока.

Эти больные часто предъявляют жалобы на боль в области сердца. На ран­них стадиях заболевания они носят характер кардиалгии, а при выраженном аортальном стенозе возникают типич­ные приступы стенокардии.

Если у больных стенокардией выслушивается систоли­ческий шум на аорте, то необходимо проведение всех доступных диагностических исследований, направленных на выявление аортального стеноза.

Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума (ромбовидный шум на фонокардиограмме), физи-кальных, рентгенологических и электрокардиографиче­ских признаков гипертрофии левого желудочка. Рентгено­логически часто выявляется обызвествление аортального клапана.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеют данные эхокардиографического исследования. Вы­явление аортального стеноза не исключает одновремен­ного наличия атеросклероза коронарных артерий. Аорталь­ный стеноз у больного стенокардией, сочетающийся с приступами сердечной астмы, имеет тяжелый прогноз.

При митральном пороке сердца больные нередко предъявляют жалобы на боль в области сердца, у некото­рых неотличимую от стенокардии. Причиной этой боли может быть характерная для митрального стеноза легоч­ная гипертензия, патогенетически связанная с недостаточ­ностью кровоснабжения гипертрофированного правого желудочка.

Иногда болевые ощущения имеют невроти­ческую основу, но типичные приступы стенокардии с высо­кой вероятностью указывают на сопутствующее стенози-рующее поражение коронарных артерий сердца, что подтверждается данными коронароангиографии.

При проведении дифференциальной диагностики стено­кардии нужно исключать аорталгии — боль, сопровождаю­щую воспалительные и дегенеративные заболевания аорты.

При редком в наше время сифилитическом аортите возни­кает аортальная недостаточность, патологический процесс также захватывает устья коронарных артерий сердца, что может сопровождаться типичными приступами стенокар­дии. При неспецифическом аорто-артериите типичная сте­нокардия отмечается редко, характерна длительная боль в области сердца без иррадиации.

При аневризме дуги аорты поставить правильный диагноз помогают многочисленные сопутствующие симпто­мы, вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, асим­метричный пульс, сдавление верхней полой вены).

При расслоении аорты боль с самого начала имеет максимальную интенсивность. Характерна самая широкая иррадиация: боль, начавшись за грудиной, затем ирради-ирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги.

«Паучьи» пальцы и другие признаки синд­рома Марфана могут навести врача на мысль о связи боли в грудной клетке с расслоением аорты, к которому эти больные предрасположены.

Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. Они разнообраз­ны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками. В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная.

При диагнос­тике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличе­ние обоих желудочков сердца. При более или менее дли­тельном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность.

Дифференциально-диагностические трудности чаще возни­кают при нетяжелом поражении сердца, когда после анги­ны, гриппа или другой инфекции появляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся измене­ниями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

У больных отмечается наклонность к тахикардии и одыш­ке, выслушивается систолический шум. Чаще эти симпто­мы — проявления инфекционно-аллергического миокар­дита, постепенно они претерпевают обратное развитие.

Боль в области сердца — частое явление у лиц, стра­дающих алкоголизмом. При этом часто ставят диагноз ИБС, а болевые ощущения расценивают как стенокардию. Затруднения в диагностике связаны с тем, что больные скрывают злоупотребление алкоголем. На ЭКГ часто выяв­ляются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.

Велоэргометрическая проба может быть положитель­ной. При рентгенографии выявляется расширение границ сердца. На эхокардиограмме устанавливают дилатацию левого желудочка. Динамическое наблюдение за больными показывает утяжеление поражения миокарда и появление тяжелых аритмий, спровоцированных большим количест­вом алкоголя.

Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени. Многие сердечно-сосудистые расстройства у этих больных связаны с вегетативными нарушениями, которые проявляются весьма рано, еще до развития тяжелого поражения миокарда.

При коронарографии, как правило, стенозирующие поражения коронарных артерий не выяв­ляются.

За ИБС очень часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистонией (нами использовано одно из многих обозначений заболевания). Кардиалгический синдром при нейроциркуляторной дис-тонии длительный и упорный.

Боль в основном колющая или ноющая, локализуется главным образом в области верхушки сердца или во втором—четвертом межреберье слева от грудины.

Боль купируется или уменьшается приемом валокордина, валидола, седативных препаратов, при применении горчичников.

Вегетативно-дистонический синдром при нейроцирку­ляторной дистонии проявляется лабильностью пульса и АД, периферическими сосудистыми нарушениями, вегетативно-сосудистыми пароксизмами преимущественно симпатико-адреналового генеза.

Астенический синдром характеризу­ется как физической, так и интеллектуальной истощае-мостью, значительным снижением работоспособности. Слабость (неврогенной природы) проявляется прежде всего в утренние часы. В течение дня ощущение слабости и усталости может возрастать, заставляя больных ло­житься в постель.

Для нейроциркуляторной дистонии характерен синдром невротических дыхательных рас­стройств: ощущение нехватки воздуха, неудовлетворен­ность вдохом и зевота, потребность периодически делать глубокие вдохи. Иногда на первое место выходит ощуще­ние удушья или комка в горле.

Реже встречаются периоды «пароксизмальной одышки невротика».Яйца с нейроциркуляторной дистонией никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, у них всегда выяв­ляется какой-либо синдром или сочетание нескольких.

Начало или обострение заболевания, как правило, свя­зано со стрессовой ситуацией (психическое и физическое перенапряжение), реже с инфекционным воздействием или с гормональной перестройкой (беременность, аборт, дизовариальные расстройства, климакс).

Длительное существование сердечно-сосудистых рас­стройств без четкой органической патологии сердца скло­няет в пользу диагноза нейроциркуляторной дистонии. Изменения ЭКГ касаются только конечной части желу­дочкового комплекса.

При нормальных размерах сердца и нормальном положении электрической оси регистриру­ются двухфазные или отрицательные зубцы Т, особенно в грудных отведениях.Чтобы точнее интерпретировать нарушения ЭКГ, пред­ложен ряд функциональных и фармакологических проб.

Пробы с гипервентиляцией и ортостатическая приводят к появлению или углублению изоэлектрических или отрица­тельных зубцов Т в грудных отведениях. После прекра­щения пробы ЭКГ приближается к исходному уровню.

Пробы с пропранололом и хлоридом калия при положи­тельных результатах характеризуются переходом отрица­тельного или двухфазного зубца Т в положительный. Положительные результаты пробы чаще наблюдаются при нейроциркуляторной дистонии, указывая, что изменения конечной части желудочкового комплекса связаны с функ­циональными нарушениями.

Однако не следует переоце­нивать дифференциально-диагностическое значение этихпроб. Положительная проба с пропранололом скорее говорит о повышенной активности симпатико-адреналовой системы, что бывает и при коронарной патологии. Вело-эргометрическая проба у большинства больных отрица­тельная.

Больные часто отказываются ее проводить до достижения диагностических критериев из-за боязни или усталости. В этих случаях большую ценность приобретают другие нагрузочные пробы. Дипиридамоловая проба у'этих больных, как правило, отрицательна. Изопротереноловая проба изредка бывает ложноположительной при гипер-симпатикотонии. Большую диагностическую ценность име­ет чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.

У больных этой категории крайне важно проведение всего комплекса нагрузочных проб. Если все пробы отри­цательны, то диагноз ИБС с уверенностью снимается. Если часть проб положительна, то больным необходимо сделать коронарографию. Исключение коронарной пато­логии позволяет более четко сформулировать диагноз и выбрать лечение.

При установлении диагноза нейроциркуляторной дистонии нужно учитывать возможные варианты течения за­болевания (от легкого до тяжелого). Для легкого харак­терны относительная моносимптоматика, возможно спон­танное исчезновение симптомов, сохранение трубоспособ-ности. ЭКГ, как правило, изменена незначительно.

Лекар­ственная терапия часто не нужна. Среднетяжелое забо­левание длительное, с обилием симптомов, снижением или временной утратой нетрудоспособности; больным необ­ходима медикаментозная терапия.

Тяжелое течение харак­теризуется стойкостью и множественностью патологиче­ских симптомов без тенденции их к исчезновению, трудо­способность снижена.

Тяжесть клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии определяется главным образом выраженностью тахикардиального и астенического синдромов, а также наличием вегетативно-сосудистых пароксизмов, присоеди­нением кардиофобии и других выраженных психоэмоцио­нальных расстройств.

Среди множества жалоб больного нейроциркуляторной дистонией нужно выделять скупые, но вполне поддающиеся идентификации симптомы стено­кардии напряжения. Надо учитывать возможность сочета­ния ИБС и нейроциркуляторной дисточнии, что дает воз­можность поставить оба диагноза одновременно.

Обычно в таких случаях врач опирается на данные коронарографии.

Источник: http://www.10gkb.by/informatsiya/stati/differentsialnaya-diagnostika-stenokardii-i-drugikh-serdechno-sosudistykh-zabolevanij

Дифференциальная диагностика стенокардии

Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии

Стенокардия («грудная жаба» или Гебердена болезнь) – патология, главным симптомом которой является давящая боль в области груди.

Болевые ощущения в зоне сердца – очень распространенный признак, но причиной их возникновения может быть и не стенокардия. Их могут вызывать вегетососудистая дистония, грудной остеохондроз и другие заболевания.

 Доктор знает точную симптоматику патологий и обязательно, перед тем как назначить лечение, проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Что может вызвать стенокардию?

Причины, которые вызывают патологию, разделяются на несколько групп:

  • Заболевания сердечно-сосудистой системы:
  1. ИБС;
  2. воспалительные патологии (мио-, эндокардиты, аортиты);
  3. аномальное развитие сердечной мышцы, коронарных сосудов;
  4. ТЭЛА;
  5. новообразования сердечной мышцы;
  6. ВСД;
  7. алкогольная кардиомиопатия;
  8. первичная кардиомиопатия.

Нераспознание стенокардии может нанести непоправимый вред больному

  • Системные поражения соединительной ткани.
  • Заболевания верхних и нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, ангины).
  • Патологии органов брюшной полости и диафрагмы. Это могут быть как врожденные, так и приобретенные дефекты.
  • Болезни позвоночного столба и плечевого пояса.
  • Климактерическая кардиопатия НРК.

Причин для болевых приступов в груди много. Несмотря на то что симптомы в чем-то идентичны, у них имеются клинические и диагностические отличительные черты.

Отличительная диагностика стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний

  1. Ощущения боли во время инфаркта отличаются от обычного приступа стенокардии интенсивностью и длительностью. Болевые ощущения не проходят после принятия сердечных и обезболивающих средств. Приступ прекращается лишь после приема наркотических обезболивающих средств.

    Человек в этот период испытывает боязнь смерти и эмоциональную возбужденность.

Иногда возникшие болевые ощущения слишком сильные, и пациенты начинают метаться и кричать. Во время перевозбуждения могут начинать работать физически, не осознавая серьезности ситуации.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и определить ее форму

Атипические формы стенокардии проходят безболезненно или с легким дискомфортом. Инфаркт в таких ситуациях диагностируется после того, как случился, во время прохождения ЭКГ.

  1. Воспалительные патологии сердечной мышцы имеют связь с перенесенной инфекцией:
  • во время миокардитов боль имеет постоянный характер и прекращается после прохождения противовоспалительной терапии;
  • диастолический шум в сердце появляется при эндокардите. Эхокардиограмма показывает поражение клапанов, у больных наблюдается лихорадка.
  1. Пороки сердечной мышцы могут сопровождаться различными болевыми синдромами. Они могут быть режущими, постоянными, ноющими даже без физической нагрузки. Диагностируются пороки прямым или непрямым выслушиванием и эхокардиограммой.
  2. Артериальное повышенное давление нередко сопровождается болями в сердце. В основном они бывают ноющего характера и появляются во время повышенного АД. Гипертоники попадают в зону риска появления стенокардии.
  3. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) сопровождается:
  • сильным болевым синдромом;
  • кровохарканьем;
  • одышкой.

У людей с ТЭЛА наблюдается снижение давления и повышение температуры. Без оказания экстренной медицинской помощи возможен летальный исход.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда

  1. При новообразованиях сердца, независимо от их происхождения, боль появляется во время прорастания опухоли в перикард. Болевые ощущения становятся сильнее при вдохе, возможно возникновение шумов трения перикарда. У больных часто присутствует застойная недостаточность.
  2. Вегетососудистой дистонией чаще страдают молодые люди. Боль возникает колющего характера. Во время обследования больных ВСД симптомов органического поражения или ишемии на ЭКГ нет.
  3. У людей с алкогольной зависимостью развивается алкогольная кардиомиопатия. Болевые ощущения тянущие, в основном возникают на второй день после употребления спиртных напитков, с физической нагрузкой не взаимосвязаны.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и стенокардии (таблица)

Различаются несколько видов диагностики и симптомов, все их можно представить в виде таблицы:

ЗаболеваниеСимптомы и их характеристика
Стенокардия
  • Невыносимое чувство боли с нарастающим характером. Человек ведет себя неспокойно.
  • Боль при «грудной жабе» может быть обширного характера.
  • Болевой синдром не прекращается, его продолжительность составляет несколько часов, возможен инфаркт, при котором «Нитроглицерин» и другие лекарственные средства не помогут.
  • Виден симптокомплекс сердечно-сосудистой недостаточности.
  • Конечная диагностика проводится по результатам электрокардиограммы.
Эмболия ствола легочной артерии
  • Режущие боли в груди.
  • Дыхательная недостаточность, проявляющаяся диффузным цианозом и удушьем, возникающим периодически.
  • Факторами возникновения патологии могут быть тромбофлебит, мерцательная аритмия, хирургическая операция, например, на органах малого таза.
  • Боль с правой стороны является результатом эмболии правой легочной артерии.
Перикардит
  • Боль напоминает болевой синдром при инфаркте. Это продолжительные пульсирующие приступы волнообразного нарастающего характера.
  • Повышается температура тела, присутствует воспалительный процесс, который сопровождается лейкоцитозом в анализе крови.
Острая коронарная недостаточность
  • Болевой синдром длится от 15 минут до одного часа. Купирование боли «Нитроглицерином» безрезультатно.
  • Данная болезнь является затянувшейся формой стенокардии с развитием функциональных нарушений в миокарде.
Неожиданное попадание воздуха или газа в плевральную полость
  • Дыхательная недостаточность. Звук дыхания коробочный, при аускультации может диагностироваться отсутствие дыхания.
Острые корешковые боли (рак, радикулит, туберкулез позвоночника)
  • Интенсивные болезненные ощущения, появляющиеся при изменении расположения тела.
Острый плеврит
  • Боль напрямую связана с дыханием, слышится шум от трения плевры.

Отличительные характеристики болезней ЖКТ

Патологии органов брюшной полости часто сопровождаются непроизвольными болевыми ощущениями в районе сердечной мышцы:

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки иногда проявляется загрудинной болью. Поэтому доктору следует обратить внимание на анамнез и узнать, нет ли у больного пищеварительного расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Если у пациента болевые ощущения взаимосвязаны с приемами пищи, а также отмечаются пищевые расстройства, то ему после проведения ЭКГ и исключения кардиальной патологии назначается эндоскопический метод обследования ЖКТ и рентген желудка.
  2. Смещение органов брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие может проявляться кардиалгией. Болевые ощущения проявляются во время кашля, после еды, из-за вздутия кишечника. Пациенту становится легче после вывода газов через рот, рвоты, обильного питья. Диагностируется диафрагмальная грыжа рентгеноскопией и фиброгастродуоденоскопией.

Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии

Диф. диагностики стенокардии при патологических изменениях опорно-двигательного аппарата

При наличии дистрофических нарушений в межпозвоночных дисках боль становится сильнее при определенных положениях тела или при движении, например, если отвести руку назад. Купировать боль можно лишь с помощью НПВС, «Нитроглицерин» ее не блокирует.

Приступ остеохондроза усиливается при пальпации большой грудной мышцы в определенных точках, расположенных в местах крепления мускулатуры к грудине.

При межреберной невралгии боль может локализоваться с левой стороны. Поэтому ее можно легко принять за «грудную жабу». Во время постановления диагноза при пальпации боль усилится в нескольких точках – в центре подмышечной линии, спереди у края грудины, в межреберьях.

Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией

Выявление нестабильной стенокардии

Нестабильная форма «грудной жабы» (стенокардия покоя) часто проявляется болевым синдромом. Инфаркт мелкоочаговый – это основное состояние, от которого следует отталкиваться во время различия нестабильной стенокардии от других патологий.

Диф. диагностика нестабильной стенокардии проводится с помощью электрокардиограммы, где показываются изменения конечной части желудочкового комплекса. Но нормальная ЭКГ не является подтверждением отсутствия патологии. ЭКГ в состоянии покоя помогает определить крупноочаговый инфаркт миокарда.

Холтеровское мониторирование ЭКГ дает возможность узнать об изменениях, которые характерны для стенокардии покоя, особенно эпизоды безболезненного уменьшения кровоснабжения в миокарде.

Эхокардиография во многих случаях даёт недостаточное количество информации для определения болезни Гебердена, поскольку патологические изменения стенок левого желудочка можно обнаружить лишь во время боли.

Если назначается оперативное вмешательство, то врачом рекомендована будет коронарная ангиография. Но только в случае, если у пациента присутствуют признаки тяжёлого течения заболевания. С помощью данного исследования можно узнать о нахождении тромбов и стенозов в коронарных артериях.

 Заключение

Таким образом, правильно дифференцировать диагноз стенокардии в домашних условиях и без определенных знаний невозможно. Определить источник боли при заболевании может лишь опытный специалист.

Он назначит обследование пациента, а опираясь на полученный результат, поставит правильный диагноз и назначит лечение.

Для правильной постановки диагноза пациенту стоит посетить не только кардиолога, но и невропатолога, хирурга, терапевта.

Источник: https://meningreen.ru/stenokardiya/differencialnaya-diagnostika-stenokardii.html

История болезни по кардиологии – ИБС, нестабильная стенокардия

Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии

Подробности

Клинический диагноз:

ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение

ОСН тип I по Killip

Паспортная часть

1. ФИО. Пол мужской

3. Год рождения 1962, возраст 50 лет

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия: водитель

6. Дата поступления 8.04.2012

Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

Anamnesis morbi

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.

Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.

Работа: водитель.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.

Перенесенные заболевания:

В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.

Наследственность

Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентиры

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

5 см

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия

VI ребро

Срединно-ключичная линия

VI ребро

Передняя подмышечная линия

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная линия

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XI груд. позвонка

Остистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.

Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

Правая срединно-ключичная линия

VI ребро

На уровне края рёберной дуги

Передняя срединная линия

На 2 см выше пупка

Левая рёберная дуга

Левая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:

ЭКГ

Эхо-КГ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Клинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/171-istoriya-bolezni

CardioJurnal.Ru
Добавить комментарий