Дисфункция шунта при гидроцефалии признаки

Дисфункция шунта цереброспинальной жидкости без расширения желудочков мозга. Случай из практики и обзор литературы

Дисфункция шунта при гидроцефалии признаки

Частота дисфункции имплантируемых систем для дренирования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) может достигать 81% [1, 2]. В связи с формирующейся после имплантации зависимостью больного от работающей шунтирующей системы нарушение функционирования последней может приводить к тяжелым последствиям.

Шунтозависимость – понятие собирательное, включающее множество компонентов, ключевыми из которых являются вопросы резорбции ликвора и нарушения упругоэластических свойств мозга, перестроившихся на лад функционирования шунта [3, 4].

О наличии и характере дисфункции шунта можно говорить на основе комплексной оценки ряда показателей – жалоб, данных анамнеза, неврологического статуса, рентгенографии шунта, КТ и/или МРТ головного мозга, а также УЗИ брюшной полости и сердца [5-9].

Клинические и параклинические признаки нарушения функции шунта могут быть различными [10-13]. Расширение желудочков является самым распространенным, но не обязательным условием нарушения дренажа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [1, 2, 14, 15].

Явно расширенные желудочки или постепенное их увеличение однозначно свидетельствуют в пользу несостоятельности шунта. Однако в 9% случаев выявляется не сопровождающаяся расширением желудочков мозга дисфункция шунта [2], диагностика в этих ситуациях затруднена и решение о лечении проблемы часто запаздывает.

«Малые» размеры желудочков при дисфункции шунта связывают с субэпендимальным глиозом вследствие ранее перенесенного вентрикулита [2, 4, 16]. Информативность К.Т. в диагностике дисфункции шунта у детей является низкой и не превышает 16% [17].

Становится очевидным, что вентрикуломегалия не всегда может служить опорным симптомом диагностики несостоятельности дренажной системы [18]. При сомнительных случаях для выявления дисфункции требуется применение дополнительных, в том числе и инвазивных обследований, таких как КТ-вентрикулография, рентгеновская или радионуклидная шунтография и др. [6, 13, 19].

Процесс постановки диагноза несостоятельности шунта в этих случаях может продлиться от нескольких недель до нескольких месяцев [18].

Отсутствие расширения желудочков при дисфункции шунтирующей системы, помимо сложности диагностики, может вызвать определенные технические трудности при переустановке или замене вентрикулярного катетера.

Катетеризация нерасширенных желудочков требует большого опыта хирурга и/или оснащения операционной навигационным оборудованием.

В связи с этим констатация факта дисфункции шунта на фоне нерасширенных желудочков, а в последующем и рассмотрение показаний к хирургическому устранению дисфункции – процесс весьма трудоемкий и ответственный [6, 18, 20-23].

Девочка 7 лет поступила в нейрохирургическое отделение Ташкентского областного многопрофильного медицинского центра с жалобами на приступообразные головные боли, тошноту, многократную рвоту, неспособность ходить, которые, со слов матери, сопровождались капризностью, отказом от приема пищи.

Из анамнеза известно, что беременность и роды протекали с патологией. По данным УЗИ, констатировано увеличение размеров головы плода. Родилась на сроке 8 мес. После рождения был отмечен бурный рост окружности головы. В возрасте 3 мес выставлен диагноз «гидроцефалия». Нейровизуализация выявила внутреннюю гидроцефалию с индексом Эванса 0,48 и ретроцеребеллярную кисту (рис.1).

Рис. 1. МРТ больной. Сагиттальный срез. Водянка мозга (расширение III желудочка, истончение мозолистого тела) и ретроцеребеллярная киста.

Диагностические вентрикулярная и люмбальная пункции показали диссоциацию ликворного давления на разных уровнях (180 и 80 мм вод.ст. соответственно). Ликворограммы не обнаружили воспалительных изменений ЦСЖ (белок – от 0,033 до 0,165 г/л, цитоз – от 0 до 1/3).

Бактериологическое исследование люмбальной порции ЦСЖ выявило Streptococcuspyogenes, чувствительный к ряду антибиотиков. При вентрикулографии ретроцеребеллярная киста оказалась сообщающейся (рис. 2). Исследование крови ребенка показало высокие титры антител к цитомегаловирусу (IgМ-АТ>3,0; в норме до 0,42 ед.

), инфекционистом сделано заключение: «Цитомегаловирусная инфекция (подтвержденная иммуноферментным анализом)». Сопутствующая вирусная инфекция, а также наличие патогенной микрофлоры в поясничной порции ЦСЖ, послужили временными противопоказаниями к ликворошунтирующей операции.

Больной был назначен курс противовирусной и антибактериальной терапии. Вслед за купированием признаков вирусной и латентной бактериальной инфекции, при индексе Эванса 0,54, окружности головы 50 см выполнена вентрикулоперитонеостомия. После операции состояние девочки стабилизировалось.

При контрольной нейровизуализации отмечен некоторый регресс водянки мозга (рис. 3), причем обратил на себя внимание замедленный процесс «расправления» мозга и уменьшения размеров желудочков.

Рис. 2. МСКТ вентрикулография (сагиттальная реконструкция). Контрастный препарат распространяется на всю желудочковую систему и на полость кисты задней черепной ямки – сообщающаяся ретроцеребеллярная киста. Рис. 3. МРТ (аксиальный срез). Через 2 мес после операции. Желудочки мозга стали немного уже.

Девочка разговаривать и ходить начала в 1,5 года, а с 3 лет посещала детский сад. Через 2,5 года после операции в возрасте 3 лет в экстренном порядке госпитализирована с жалобами на приступообразную головную боль, тошноту, многократную рвоту.

В клинической картине преобладали гипертензионная и стволовая симптоматика. Окружность головы 51,7 см. Помпа-клапан опорожнялась туго, наполнялась хорошо.

При форсированном пальпаторном прокачивании помпы отмечено появление припухлости по ходу шунта, в области груди под ключицей (место предполагаемого обрыва перитонеального катетера).

При рентгенографии отчетливой картины обрыва или перегиба компонентов шунта не выявлено (катетеры шунта не импрегнированные барием). При МРТ обратило на себя внимание отсутствие расширения желудочков мозга: индекс Эванса – 0,34; ширина III желудочка – 10 мм (рис. 4).

Рис. 4. МРТ (изображение view inverse, серия аксиальных срезов). Через 2,5 года после операции. Отсутствует значимое расширение желудочков мозга при явных клинических признаках дисфункции шунта.

После ревизии и реимплантации перитонеального катетера (оказалась внутрипросветная окклюзия катетера) состояние больной стабилизировалось. В дальнейшем проводилось диспансерное наблюдение с контрольной томографией.

За 9 мес до нынешнего поступления при очередном плановом амбулаторном обследовании признаков несостоятельности шунтирующей системы не выявлено. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), индекс Эванса составлял 0,32; ширина III желудочка 2 мм (рис. 5).

Рис. 5. МСКТ (серия аксиальных срезов). За 9 мес до возникновения повторной дисфункции. Расположение вентрикулярного катетера адекватное, желудочки мозга узкие, индекс Эванса – 0,32, ширина III желудочка – 2 мм.

По прошествии времени (через 6,5 года после первичной операции и через 4 года после реимплантации перитонеального катетера) госпитализирована в связи с подозрением на остро наступившую дисфункцию шунта. Из анамнеза известно, что начало острое, за 2 дня до поступления внезапно появились тошнота, головная боль, снижение аппетита. Ходить перестала за день до поступления.

Объективно: состояние больной тяжелое, пульс 62, ритмичный. В сознании, но сонлива, отмечена гипертензионная и характерная стволовая симптоматика. Окружность головы – 53 см.

Помпа-клапан опорожнялась туго, наполнялась хорошо.

При форсированном пальпаторном прокачивании помпы наблюдали появление припухлости в области шеи над ключицей, вероятно затеки по ходу дренажной трубки, после чего наступало временное улучшение состояния.

По данным МСКТ, выявлено незначительное (по сравнению со снимками 9-месячной давности), еле заметное расширение боковых и III желудочков. Обратили внимание на зону пониженной плотности в паренхиме мозга по ходу траектории вентрикулярного катетера (на предыдущих томограммах не наблюдалась).

Гиподенсная зона имела неправильную форму, четкие границы и плотность +6 ед.Н. В боковых желудочках ЦСЖ имела плотность +5 ед.Н. Протяженность указанной зоны, начиная от клапана, составила 21 мм, ширина достигала 21 мм (рис. 6).

Офтальмоскопия выявила застойные диски зрительных нервов с участками кровоизлияний, расширение и извитость вен.

Рис. 6. МСКТ в период нынешней дисфункции шунта. a – серия аксиальных срезов; б – серия сагиттальных реконструкций; в – серия фронтальных реконструкций. Борозды и извилины мозга сглажены. Желудочки мозга расширены сравнительно незначительно.

Мы предположили, что отток ЦСЖ вдоль вентрикулярного катетера проходил по пути меньшего сопротивления по сравнению с ригидной эпендимой желудочков и что указанная картина свидетельствовала о наличии у больной механической дисфункции шунта, вызвавшей внутричерепную гипертензию без существенного расширения желудочков мозга.

Больной выполнена операция: «ревизия и реимплантация перитонеального катетера вентрикулоперитонеального шунта». Прежний перитонеальный катетер был инкрустирован известью, стал ломким и практически не функционировал, в том числе и в связи с миграцией из брюшной полости (с момента последней реимплантации перитонеального катетера девочка выросла более чем на 20 см).

Состояние больной после шунтирующий операции улучшилось. Регрессировала неврологическая симптоматика.

По данным контрольных МСКТ, через 7 дней после операции отмечено появление субарахноидальных щелей, размеры желудочков мозга приблизились к исходному состоянию (индекс Эванса – 0,34; ширина III желудочка – 3 мм), но размеры зоны пониженной плотности вдоль вентрикулярного катетера не изменились (рис. 7).

Нужно отметить, что к моменту выполнения контрольной МСКТ больная еще не была вертикализирована. При МСКТ через 2 мес после шунтирующей операции динамики нет, индекс Эванса – 0,34; ширина III желудочка – 2,5 мм (рис. 8). К этому моменту девочка полностью вертикализирована и вела активный образ жизни.

Рис. 7. МСКТ через 7 дней после шунтирующей операции, серия аксиальных срезов. Рисунок борозд и извилин приобрел отчетливые очертания. Размер желудочков мозга уменьшился. Визуализируется зона пониженной плотности по ходу вентрикулярного катетера. Рис. 8. МСКТ через 2 мес после шунтирующей операции (серия аксиальных срезов). Размеры желудочков мозга приобрели исходные значения, борозды и извилины просматриваются отчетливо. Визуализируется зона пониженной плотности по ходу вентрикулярного катетера.

Диспансеризация и периодичность плановых контрольных обследований шунтированных больных в известной мере обеспечивают объективизацию динамического течения процесса и тем самым способствуют принятию адекватного решения при тех или иных клинических ситуациях (порой не всегда связанных с несостоятельностью шунта). Наиболее информативными и, на наш взгляд, необходимыми составляющими диспансерного наблюдения, помимо неврологического статуса, являются томография (КТ или МРТ) с планиметрическими индексами, рентгенография шунта, антропометрия (с обязательным измерением роста ребенка), а также пальпаторное исследование характера опорожнения и наполнения клапана (может выполняться обученными, проинструктированными родителями). Менее информативными, но не менее важными в этом плане, являются офтальмоскопия, электроэнцефалография, УЗИ брюшной полости и другие исследования.

Цель демонстрации – показать возможность окклюзии шунта без томографических признаков возникшей вентрикуломегалии, а также привлечь внимание к этому клиническому явлению для предотвращения задержек в диагностике несостоятельности шунта.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-voprosy-nejrokhirurgii-imeni-n-n-burdenko/2016/4/1004288172016041081

Дисфункция шунта при гидроцефалии признаки

Дисфункция шунта при гидроцефалии признаки

Гидроцефалия головного мозга встречается не только у ребенка, но и у взрослого. При этой болезни скапливается спинномозговая жидкость в черепной коробке. Такое заболевание несет угрозу для здоровья человека, и могут быть серьезные осложнения.

Чаще всего шунтирование головного мозга при гидроцефалии делают пожилым людям или детям. Водянка у ребенка, как правило, врожденная, черепная коробка при этом большого размера.

У взрослого человека может появиться, если были перенесены другие заболевания. Тяжело обнаружить данную патологию, поэтому есть большой риск умереть.

Исход зависит от того, на какой стадии была найдена болезнь, и как будет проводится лечение гидроцефалии.

Виды и симптомы

Бывает несколько видов гидроцефалии, из них каждый имеет свои симптомы. Патология связана с нарушением оттока спинномозговой жидкости из мозга. Существуют такие типы:

  • Смешанный. Этот тип считается самым серьезным заболеванием. Объём жидкости увеличивается снаружи мозга и внутри.
  • Наружный. Происходит скопление жидкости в субарахноидальных образованиях.
  • Внутренний. Скапливается в желудочках мозга лишняя жидкость.

От конкретного вида будет зависеть способ лечения, поэтому важно при диагностике определить тип патологии. Болезнь также разделяют на хроническую и острую форму. В первом случае симптомы не яркие, недуг может продолжаться длительное время. При острой форме происходит стремительное развитие патологии, признаки нельзя игнорировать, потому как они сильно проявляются. Симптомы:

  • Головные боли могут отдавать в область глаз, часто это происходит после того, как человек проснулся.
  • Тошнота может проявляться утром вместе с головными болями.
  • Рвота не появляется по причине приема пищи. После того, как человек вырвет, ему легчает.
  • Нарушается зрение, ощущается жжение в глазах.
  • Сонливость возникает из-за большого объёма жидкости в головном мозге.
  • Возникает эпилепсия.

Последствия болезни гидроцефалии

Когда поставили диагноз гидроцефалия, всё зависит от того, какая форма болезни.

Если болезнь найдена только на начальной стадии развития, то это увеличивает шанс, что человек сам сможет ориентироваться в быту, социуме, и болезнь не повлияет на его работоспособность.

Нужно сразу же обращаться врачу, если стали заметны первые симптомы заболевания, необходимо проходить чаще обследования. По назначению врача предстоит проходить курсы терапии и реабилитацию.

Гидроцефалия может грозить не очень хорошими новостями от врачей на последней стадии заболевания. Одно из последствий — необратимые процессы в тканях головного мозга, это происходит из-за того, что ликвор давит на мозг.

Запущенная стадия имеет такие последствия:

  • Снижается работоспособность мышц;
  • Начинает пропадать слух и зрение;
  • Нарушается дыхание и сердечная система;
  • Появляется умственное нарушение, снижается мышление, память и ухудшается внимательность;
  • Наблюдаются приступы эпилепсии;
  • Возникает слабоумие;
  • Нарушается координация.

Лечение

Уже долгое время проводят шунтирование при гидроцефалии. Это достаточно сложная операция, позволяет восстановить кровоток и движение ликвора.

При водянке головного мозга происходит скопление жидкости в желудочках и это приводит к высокому внутричерепному давлению. Это случается потому, что происходит сдавление в голове и влияет на работоспособность мозга.

Состояние больного может быстро усугубляться, для этого врач должен своевременно предпринять меры.

Для начала назначают лекарственные препараты, но если никаких результатов не видно, то пациента оперируют. Шунтировать мозг при гидроцефалии нужно для отведения жидкости в мочевой пузырь, брюшную и плевральную полость, околосердечную сумку.

Шунты при гидроцефалии устанавливаются при возникновении патологического состояния: большое количество спинномозговой жидкости; при нарушении оттоки ликвора из-за атрофии мозга; сужение путей оттока.

  • нормализовать отток спинномозгового вещества, это поможет избавится головному мозгу от давления жидкости;
  • произойдет восстановление работы мозга;
  • предотвратит неврологические болезни;
  • помогает продлить жизнь человеку, 75% новорожденных детей умирают на первых годах своей жизни, если не будет проведена вовремя операция;

Источник: https://ogomeopatii.ru/disfunkcija-shunta-pri-gidrocefalii-priznaki/

CardioJurnal.Ru
Добавить комментарий