Двойная дезагрегантная терапия после стентирования

Кровотечения после установки стентов

Двойная дезагрегантная терапия после стентирования

Стенты коронарных артерий широко используются для лечения ишемической болезни сердца во всех ее проявлениях, от стабильной стенокардии до инфаркта миокарда.

 Установка коронарного стента стала обычной медицинской процедурой, которая выполняется ежегодно миллионам пациентов. Обычно используются  металлические стенты и стенты с лекарственным покрытием.

Хотя стенты с лекарственным покрытием демонстрируют меньшее количество ближайших и среднесрочных сосудистых осложнений, существуют сомнения относительно долговременного прогноза.

Коротко для тех, кому лень читать статью целиком 
  • установка стента – обычная процедура при лечении  больных ишемической болезнью сердца,
  • по сравнению с металлическими стентами, стенты с лекарственными покрытиями реже рестенозируются, однако чаще приводят к поздним осложнениям,
  • пациенты с коронарными стентами нуждаются в длительном антитромбоцитарном лечении двумя препаратами с момент установки стента,
  • применение антитромбоцитарных средств повышает риск кровотечения в месте проникновения в сосуд, внутричерепного и желудочно-кишечного кровотечения,
  • желудочно-кишечное кровотечение лечится восстановлением объема крови, диагностическими и лечебными эндоскопическим процедурами и назначением препаратов, защищающих желудочно-кишечный тракт,
  • лечение кровотечения у больных со стентов требует тщательной оценки балансов рисков кровоточивости и внутристентового тромбоза.

Рекомендуем ознакомиться со статьей “Частые вопросы о баллонной ангиопластике, стентах, стентировании и ответы на них”

Для предупреждения сосудистых осложнений (тромбоза) используется двойная антитромбоцитарная терапия (например, аспирином и клопидогрелем), как важная часть лечения пациента после установки стента.

Для предотвращения внутристентового тромбоза стента с лекарственным покрытием необходима более длительная антитромбоцитарная терапия, чем после установки металлического стента.

К сожалению антитромботическая терапия связана с повышенным риском кровотечений, которые могут варьировать от небольших до жизнеугрожающих.  Частично это связано  с длительным действием антитромбоцитарных средств, частично с тем, что кровотечение и атеросклероз имеют много общих факторов риска.

При приеме антитромбоцитарных средств кровотечение может развиваться как в месте проникновения в купный сосуд для выполнения стентирования, так и в других органах, например, внутричерепных сосудах или желудочно-кишечном тракте.

Что такое коронарный стент?

Коронарная болезнь (ишемическая болезнь сердца) может лечиться путем влияния на факторы, вызывающие коронарный атеросклероз (прекращение курения, нормализация артериального давления, снижение холестерина), антитромбоцитарными средствами, но во многих случаях так же требует проведения операций по восстановлению проходимости коронарных артерий. Такие операции включают в себя коронарную ангиопластику  и шунтирование коронарных артерий.  Коронарная ангиопластика  менее травматична, чем шунтирование и может выполняться с или без установки стента.  Стенты – это устройства, которые проводятся в сложенном виде через специальные проводники к месту сужения коронарной артерии и расправляются в этом месте, служа каркасом сосуда, не позволяющем в большинстве случаев снова возникнуть сужению.

Коронарные стенты делятся на две большие категории:

  • стенты первого поколения – металлические без покрытия,
  • стенты второго поколения – с лекарственным покрытием.

Главное осложнение после установки стента это рестеноз (повторное сужение коронарной артерии), которое может потребовать других процедур по восстановлению кровотока.

Рестеноз вызывает размножение клеток внутреннего слоя сосуда и мышечных клеток стенки сосуда, которые, вместе с возникающим здесь тромбом, способны полностью закупорить сосуд.

Уменьшают вероятность рестеноза стенты с лекарственным покрытием, выделяющие вещества, препятствующие размножению клеток, такие как сиролимус, такролимус, паклитаксел, зотаролимус, разработанные и внедренные в последнее десятилетие.

Каковы показания для антитромбоцитарной терапии после стентирования?

В процессе вмешательства на коронарных артериях используется широкий спектр антитромботических средств, таких как гепарин, ингибиторы гликопротеина IIb/IIa, прямые ингибиторы тромбина.

При остром и долговременном лечении инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, аспирин применяется совместно с другими антитромбоцитарными средствами. такими, как клопидогрель, снижая риск осложнений.

Более того, пациентам с коронарными стентами двойная антитромбоцитарная терапия предписывается для снижения риска тромбоза стента и рестеноза. Такое лечение назначается на разное время, в зависимости от типа и иногда места расположения поражения коронарной артерии.

В связи с риском внутристентового стеноза в поздние сроки при применении стентов с лекарственным покрытие, использованию двойной антитромбоцитарной терапии у больных с такими стентами уделяется особое внимание. Для них лечение продолжается в течение года.

Кровотечение из сосуда в месте доступа после стентирования

Сосудистый доступ для ангиопластики может быть бедренным (в верхней части бедра), лучевым (на запястье) и плечевым (редко).  Осложнения в месте доступа возникают в 2 – 6% случаев и включают себя гематому, псевдоаневризму.

формирование артериовенозной фистулы, ишемию нижней конечности (при бедренном доступе), инфекцию и забрюшинное кровотечение. Обычны небольшие синяки и гематомы, которые проходят через некоторое время без специального лечения.

Большие синяки свидетельствуют о формировании большой гематомы или других осложнений и требуют обследования (ультразвуковой диагностики). Большие гематомы могут потребовать хирургического лечения.

Забрюшинные кровотечения могут возникать при использовании для доступа бедренной артерии, хотя такое осложнение встречается менее чем в 1% случаев.

Попадание крови за брюшину может вызвать тяжелые боли в животе или спине, сопровождающиеся (если во время не распознаны) снижением артериального давления.

Лечение больших забрюшинных кровотечений чаще консервативное с замещением потерянной жидкости и тщательным наблюдением за важными параметрами жизнедеятельности. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Внутричерепное кровотечение после стентирования

Внутричерепное кровотечение – одно из наиболее тяжелых осложнений антитромбоцитарной терапии. При таких кровотечениях высоки смертности и инвалидизация. Увеличивают вероятность кровотечений сопутствующие факторы, такие как  повышенное артериальное давление, избыточное потребление алкоголя, мужской пол, пожилой и старческий возраст, курение.

Хотя внутричерепные кровотечения встречаются нечасто врач должен быть настороже, работая с пациентами после установки стента и быстро реагировать в случае возникновения неврологической симптоматики.

Лечение внутричерепных кровотечений проводится специалистами нейрохирургами в госпитальных условиях.

Такое кровотечение чаще всего требует отмены антитромбоцитарных средств, хотя дальнейшее лечение осуществляется в тесном контакте с кардиологами.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта после стентирования

Риск желудочно-кишечного кровотечения у лиц, принимающих антитромбоцитарные средства, повышен. Большую роль играют и сопутствующие заболевания. Кровотечение может начаться в любой части желудочно-кишечного тракта, наиболее часты кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. У пациентов, как правило.

развивается рвота свежей или измененной кровью или возникает специфический стул, характерный для поступления крови в кишечник. Нередки боли в верхней части живота.

Однако возможны и атипичные случаи, когда кровотечение проявляется симптомами острой потери объема циркулирующей крови, стенокардией, головокружениями при переходе в вертикальное положение.

Факторы, способствующие развитию кровотечения у пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, хорошо изучены.  К ним относятся анамнез язвенной болезни, пожилой и старческий возраст, мужской пол, совместное использование антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных средств, инфекция хеликобактер пилори, предшествующая анемия, диабет и курение. 

Может ли использование клопидогреля совместно с ингибиторами протонной помпы уменьшить риск кровотечения? 

Текущие рекомендации предписывают назначать ингибиторы протонной помпы пациенту  с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и получающему двойную антитромбоцитарную терапию.

В недавнем прошлом возникало подозрение на снижение эффективности клопидогреля, принимаемого совместно с блокаторами протонной помпы. Однако последними исследованиями установлено.

что взаимодействие этих лекарственных препаратов минимально.

Как лечат острое кровотечение из желудочно-кишечного тракта?

Работа с такими больными проводится в специализированном лечебном учреждении где с больным могут работать эндоскописты и имеется хирургическая бригада.

  Лечение начинается с введения в кровеносное русло кровезамещающих жидкостей. Возможно использование компонентов донорской крови.

Выполняются лабораторные исследования, включающие в себя общий анализ крови, исследование системы гемостаза, биохимическое исследование, определение группы крови. 

Какова роль переливания крови?

Целью переливания крови является коррекция глобального и локального снабжения тканей кислородом и улучшение гемостаза (коррекция нарушений свертывания крови). Такое лечение  назначается при потери около 30% объема циркулирующей крови, что определяется специальными расчетами.

В какие сроки выполняют эндоскопию желудочно-кишечного тракта?

Такое исследование должно быть выполнено не позднее суток после обнаружения факта кровотечения, однако у пациентов с активным кровотечением и нарушением жизненно-важных показателей на это должно быть выполнено в неотложном порядке. Исследованиями показано, что эндоскопию можно безопасно проводить в ранние сроки после острого коронарного синдрома.  

Отменять ли антитромбоцитарные препараты после развития большого кровотечения после стентирования?

После того, как кровотечение было прекращено, необходимо оценить возможности по предотвращению его рецидива. Отменяется применение нестероидных противовоспалительных средств и проводится эрадикация (ликвидация в организме) хеликобактер пилори.

Хотя многие врач на интуитивном уровне стремятся к отмене антитромбоцитарных средств. Однако прекращение их использования чревато тромбозом стента.

Поэтому в пятидневный срок после прекращения кровотечения (подтверждается при эндоскопии), целесообразно возобновление антитромбоцитарной терапии под прикрытием блокаторов протонной помпы.

В некоторых случаях прекращается прием аспирина, но продолжается прием клопидогреля, как препарата более безопасного для желудочно-кишечного тракта. Лечение больного со свежеустановленным коронарным стентом и желудочно-кишечным кровотечением – поиск баланса между риском кровотечения и риском тромбоза стента. Поэтому окончательное решение о лечебной тактике принимается индивидуально.

Трехкомпонетная антитромботическая терапия после стентирования

Исследования применения двойной антитромбоцитарной терапии после установки стента активно продолжаются.

  Наиболее сложным является вопрос о проведении  такого лечения у больных с искусственным клапаном сердца и фибрилляцией предсердий, поскольку они уже получают противосвертывающие средства и их антитромботическая терапия становится тройной, что существенно увеличивая риск кровотечений.

Источник: http://www.5u5.ru/articles/articles-cardio/152-stent-krovotechenie.html

Читать Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

Двойная дезагрегантная терапия после стентирования

ААТ снижает риск тромбоза стента как сразу после имплантации, так и в дальнейшем, но повышает риск кровотечений. Поэтому ААТ всегда должна проводиться грамотно, с учетом риска ишемических и геморрагических событий в каждом конкретном случае.

Выбор антиагреганта при ИБС

При стабильной ИБС и отсутствии показаний к ДААТ и ТААТ, достаточно небольших доз ацетилсалициловой кислоты или – при заболеваниях желудка – клопидогрела.

При ОКС проводится двойная или тройная антиагрегантная терапия.

Тикагрелор или прасугрел, как составная часть ДААТ, должны назначаться всем пациентам при ОКС и отсутствии противопоказаний; прасугрел назначается только если планируется ЧКВ.

Если пациент до этого момента получал клопидогрел, дается нагрузочная доза тикагрелора или прасугрела и в дальнейшем он получает тикагрелор или прасугрел.

Клопидогрел как составная часть ДААТ (аспирин + клопидогрел) назначается при проведении ЧКВ:

• пациентам со стабильной ИБС;

• принимающим оральные антикоагулянты;

• пациентам с ОКС, у которых имеются противопоказания к использованию тикагрелора или прасугрела.

Особенности двойной антиагрегантной терапии после ОКС

Длительность ДААТ после ОКС должна составлять 12 месяцев независимо от выбранной стратегии реваскуляризации (только медикаментозная терапия, ЧКВ или аорто-коронарное шунтирование). У пациентов с высоким риском кровотечений этот срок должен быть сокращен до шести месяцев, при хорошей переносимости ДААТ может быть продолжена до 30 месяцев.

При ОКС без ЧКВ при низком риске кровотечений ДААТ (тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 12 месяцев. При хорошей переносимости и отсутствии геморрагических осложнений такая терапия может быть продолжена до 30 месяцев.

При ОКС без ЧКВ при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 3–6 месяцев.

При ОКС после имплантации стента при низком риске кровотечений ДААТ (прасугрел или тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 12 месяцев. При хорошей переносимости и отсутствии геморрагических осложнений такая терапия может быть продолжена до 30 месяцев.

При ОКС после имплантации стента при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается б месяцев.

Особенности двойной антиагрегантной терапии после инфаркта миокарда с подъемом С. ST

Пациентам, перенесшим ИМПСТ, ДААТ – аспирин в сочетании с тикагрелором или прасугрелом (или клопидогрелом, если тикагрелор и прасугрел противопоказаны) проводится в течение 12 месяцев, если нет высокого риска кровотечений.

Если пациент не подвергался ЧКВ, при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 6 месяцев.

Если пациент не подвергался ЧКВ при низком риске кровотечений, ДААТ (тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 12 месяцев, при хорошей переносимости может быть продолжена от 12 до 36 месяцев.

Пациентам высокого ишемического риска (возраст > 50 лет и как минимум один из дополнительных признаков: возраст > 65 лет, сахарный диабет, наличие в анамнезе ИМ, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая болезнь почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2), перенесшим ИМ, при хорошей переносимости ДААТ в виде тикагрелора 60 мг дважды в день в сочетании с аспирином может быть продолжена от 12 до 36 месяцев.

При низком риске кровотечений пациентам, получающим аспирин и клопидогрел, к лечению может быть добавлен ривароксабан 2,5 мг дважды в день.

Особенности двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной стенокардией после имплантации стента

Пациентам со стабильной стенокардией после имплантации стента с лекарственным покрытием при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел и аспирин) продолжается 1–3 месяца, при низком риске кровотечений – от 6 до 12 месяцев, при хорошей переносимости может быть продолжена до 30 месяцев.

Двойная антиагрегантная терапия после АКШ

Если АКШ проведено пациенту со стабильной стенокардией, ДААТ не назначается.

Если АКШ проведено при ОКС, ДААТ (прасугрел или тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) назначается так же как при ОКС и стентировании и продолжается 12 месяцев, при хорошей переносимости может быть продолжена до 30 месяцев, при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел или тикагрелор и аспирин) сокращается до 6 месяцев.

Определение целесообразности продления двойной антиагрегантной терапии более 12 месяцев

Для определения целесообразности продления ДААТ более 12 месяцев (до 30 месяцев) после ИМ или ЧКВ предложен калькулятор DAPT.

Калькулятор РДРТ

Тройная антиагрегантная терапия

По показаниям (ФП, недавно перенесенный тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, тромб ЛЖ) к ДААТ добавляются ОА – тройная ААТ: аспирин, клопидогрел и ОА. Тикагрелор и прасугрел не могут входить в ТААТ.

После имплантации стента и наличии показаний к назначению ОА тройная терапия (ОА, аспирин и клопидогрел) назначается на 1–6 месяцев с учетом превалирования рисков кровотечения или ишемических осложнений, затем до 12 месяцев рекомендуется прием ОАК и аспирина или ОАК и клопидогрела.

При очень высоком риске кровотечений пациент в течение года получает клопидогрел и ОА, минуя этап тройной терапии.

Через 12 месяцев все пациенты прекращают ТААТ и получают только ОА.

У пациентов с тромбом ЛЖ антикоагулянты назначают на срок до 6 месяцев, руководствуясь результатами повторных ЭХОКГ.

НОАК могут входить в состав тройной антиагрегантной терапии в полных дозах: апиксабан 5 мг дважды в день, дабигатран 110 мг дважды в день, ривароксабан 20 мг 1 раз в день, эдоксабан 60 мг 1 раз в день.

Апиксабан назначается в дозе 2,5 мг дважды в день, если имеются хотя бы два из следующих признаков: возраст 80 лет и старше, масса тела < 60 кг, уровень сывороточного креатинина > 133 мкмоль/л.

Пациентам с клиренсом эндогенного креатинина 30–50 мл/мин, при массе тела < 60 кг эдоксабан назначается в дозе 30 мг дважды в день.

Пациентам с клиренсом эндогенного креатинина 30–50 мл/мин ривароксабан назначается в дозе 15 мг 1 раз в день.

Зашита желудка при двойной и тройной антиагрегантной терапии

Всем пациентам, получающим ДААТ или ТААТ необходимо назначить ИПП.

Высокий риск ЖК кровотечений имеют пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе, получающие антикоагулянтную терапию, получающие НПВС/ кортикостероиды, имеющие два или более из следующих признаков: возраст 65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфекции Н. Pylori, хронический алкоголизм.

Назначение статинов

Статины назначаются при отсутствии противопоказаний всем пациентам с:

• ИБС,

• атеросклеротическим поражением артерий,

• наличием факторов риска ССЗ.

Целевой уровень холестерина определяется степенью сердечнососудистого риска.

Риск ССЗ при отсутствии клинических проявлений атеросклероза оценивается по шкале SCORE, которая определяет риск смерти от сердечнососудистых заболеваний в ближайшие 10 лет.

Учитываются 5 основных параметров: пол, возраст, курение или отсутствие этой привычки, уровни общего холестерина и артериального давления.

При полученном значении по шкале SCORE:

• < 1 % определяется низкий риск,

Источник: https://online-knigi.com/page/631031?page=16

Стентирование коронарных артерий | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция

Двойная дезагрегантная терапия после стентирования

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Подготовка к операции, техника операции, рекомендации после операции

Как подготовиться к операции стентирования коронарных артерий.

В случаях инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии операции стентирования коронарных артерий проводятся в экстренном порядке. При стабильной ИБС она запланирована заранее, давая вам время, чтобы подготовиться. Операция проводится в рентген-операционной.

Общие принципы включают в себя:• Последний прием пищи вечером накануне операции.

• В месте установки катетера (паховая область или предплечье) должны быть выбриты волосы.• В ночь перед операцией проводиться очищение кишечника.

• В утренние часы отмена приема лекарств.

Особое внимание следует уделить обязательному приему следующих препаратов до операции:

Аспирин
Аспирин снижает частоту ишемических осложнений после ЧКВ. Минимальная эффективная доза аспирина при ЧКВ точно не определена, традиционно рекомендуется прием эмпирически подобранной дозы 80-325 мг, как минимум, за 2 часа до вмешательства.

+Аспирин. Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2013г. Класс доказательства I.1. Всем пациентам до операции стентирования коронарных артерий следует принимать аспирин в дозе 81-325мг ежедневно.2. Пациентам, регулярно не принимающим аспирин, следует назначить аспирин кишечно-нерастворимую форму (ацетилсалициловую кислоту) в дозе 325мг, как минимум, за 2 часа до операции стентирования коронарных артерий.3. После операции стентирования коронарных артерий аспирин следует принимать неопределенно долго (постоянно)

Ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов: клопидогрель, празугрель, тикагрелор, тиклопидин.

Тиклопидин первоначально использовался во время интракоронарных вмешательств. Тиклопидин обладает многими серьезными побочными эффектами, включая желудочно-кишечные расстройства (20%), кожные высыпания (4,8% – 15%), патологические реакции со стороны печени и крови (выраженная нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура), поэтому в большинстве случаев рекомендуется прием клопидогреля.

Клопидогрель в насыщающей дозе 600 мг до операции с переходом на поддерживающую дозу после операции 75 мг ежедневно на протяжении 1 года. Для достижения максимума антитромбоцитарного эффекта, следует назначить клопидогрель, как минимум, за 72 часа до процедуры.

+Ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов. Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2013г. Класс доказательства I.1. Всем пациентам до операции стентирования коронарных артерий следует принять насыщающую дозировку препаратов группы ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов:а. Клопидогрель 600 мг (как при остром коронарном синдроме, так и при стабильной ИБС);б. Празугрель 60мг (при остром коронарном синдроме);в. Тикагрелор 180мг (при остром коронарном синдроме).2. Пациентам после фибринолитической терапии до операции стентирования коронарных артерий следует принять насыщающую дозировку клопидогреля:а. менее 24 часов от фибринолитической терапии – 300мг;б. 24 часа и более от фибринолитической терапии – 600мг.3. После операции стентирования коронарных артерий препараты из группы ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов следует принимать по следующим схемам:а. пациентам, которым имплантированы стенты (металлические или стенты с лекарственным покрытием) во время ЧКВ при ОКС, рекомендуемое время прием препаратов, как минимум, 12 месяцев. Дозировка клопидогреля – 75мг в день, празугрель – 10мг в день, тикагрелора 90мг 2 раза в день.б. пациентам, которым имплантированы стенты с лекарственным покрытием при стабильной ИБС, следует принимать клопидогрель 75мг в день, как минимум, 12 месяцев, при отсутствии высокого риска кровотечения.

в. пациентам, которым имплантированы металлические стенты при стабильной ИБС, следует принимать клопидогрель 75мг в день, как минимум, 1 месяц, оптимально – 12 месяцев.

Двойная антиагрегантная терапия

Применение антитромбоцитарной терапии у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний уменьшает возможность их возникновения на 25%.

К настоящему времени целый ряд крупных рандомизированных исследований продемонстрировал, что комбинации двух препаратов с различными механизмами действия – аспирина и клопидогреля – уменьшает риск ишемических событий при сравнимой безопасности.

Наибольшие преимущества двойной антитромбоцитарной терапии оказались у больных с ОКС (снижение риска сердечно-сосудистых событий: повторного инфаркта миокарда, инсульта, смерти) и после операций стентирования коронарных артерий (снижает риск тромбоза стента и рестеноза внутри стента).

Одно из наиболее частых побочных эффектов, в 1,7% случаев, двойной антитромбоцитарной терапии – гемморагические осложнения (кровотечения): желудочно-кишечные, черепно-мозговые, кровотечения из места пункции.

Статины или холестерин-снижающие препараты.

Предоперационная терапия статинами способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов стентирования коронарных артерий, снижает частоту периоперационного инфаркта миокарда. Статины назначаются в дозе от 10 до 80 мг/сут однократно с вечерним приемом пищи, поскольку биосинтез холестерина осуществляется главным образом во время сна.

Лечение статинами после операции приводит к снижению частоты всех сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности на 30%. Цель – достижение целевого уровня общего холестерина – 4,6ммоль/л и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) Как подготовиться к операции стентирования коронарных артерий. Версия для печати.

Возврат в оглавление темы ЧКВ

Техника чрескожных коронарных вмешательств.

Перед процедурой устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство.

Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину на рентгеновский стол. Рентгеновские камеры могут перемещаться над и вокруг вашей головой и грудной клеткой, снимать с разных позиций. Вы будете бодрствовать во время операции, так чтобы вы могли следовать инструкциям.

Область катетеризации (прокола) обрабатывают и дезинфицируют, а затем вы почувствуете онемение в связи с введением местного анестетика.

Для выполнения стентирования коронарных артерий применяются трансфеморальный доступ (через общую бедренную артерию ниже паховой складки) или трансрадиальный доступ (через лучевую артерию предплечья).

После пункции артерии через иглу проводится проводник, по которому проводится диагностический катетер, система доводится до восходящей аорты. Продвижение катетера не должно вызывать боль, и вы не будете чувствовать его перемещения. Скажите врачу, если у вас дискомфорт.

Затем под контролем рентеноскопии и введений контрастного вещества приступают к селективной коронарографии суженной коронарной артерии. Введение контрастного вещества может сопровождаться кратковременным ощущением тепла или покраснение.

Через тоже пункционное отверстие вводится специальный проводник, снабженный баллоном, на котором смонтирован в сжатом состоянии стент, и под контролем рентгеновского аппарата подводится к месту сужения сосуда.

Достигнув стенозированного участка коронарной артерии, баллон раздувается и вдавливает стент в стенку сосуда, удерживая достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета артерии. Затем баллон сдувается и удаляется из коронарной артерии вместе с проводником и катетером.

Стент остается и сохраняет просвет сосуда. Правильность установки стента контролируется рентеноскопией при введении контрастного вещества. В зависимости от клинической ситуации может потребоваться один или несколько стентов.

После операции катетер удаляется из паха или руки и накладывается тугая давящая повязка. Вас переводят в отделение и назначают постельный режим в положении на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждение кровотечения из места пункции.

После исследования катетер удаляется из паха или руки и накладывается тугая давящая повязка. Вас переводят в отделение и назначают постельный режим в положении на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждение кровотечения из места пункции. На место пункции накладывается холод, затем груз.

Пейте много жидкости, чтобы помочь вашему организму вывести контрастное вещество, вводимое во время исследования. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства.

Наблюдение в стационаре после операции от одного дня. Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после неосложненного ЧКВ.

Возврат в оглавление темы ЧКВ

Рекомендации после операции стентирования коронарных артерий

После выписки избегайте напряженной деятельности и тяжелой физической работы несколько дней. Место пункции, скорее всего, останется напряженным на некоторое время. Оно может быть слегка припухлым иметь небольшие кровоподтеки.

Обратитесь к врачу, если:— Вы заметили кровотечение, новые кровоподтеки или сильную припухлость в области пункции и установки катетера;— Вы чувствуете нарастающую боль или дискомфорт в области пункции и установки катетера;— В области пункции и установки катетера появилось покраснение и возникла лихорадка;— Изменилась температура или цвет ноги / руки, через которую была проведена процедура;

— Вы чувствуете боль в груди или одышку.

Рекомендации после операции стентирования коронарных артерий. Версия для печати.

Возврат в оглавление темы ЧКВ

Материал подготовлен Завалихиной Т.В.

Источник: http://heart-master.com/clinic/treatment/pci3/

Дезагрегантная терапия в периоперационном периоде

Двойная дезагрегантная терапия после стентирования

Классификация дезагрегантов:1) Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты – ацетилсалициловая кислота, индобуфен, трифлузал (неселективные ингибиторы фермента циклооксигеназа-1); пикотамид, ридогрел (блокаторы тромбоксана).

2) Препараты, увеличивающие содержание циклического АДФ в тромбоцитах за счет угнетения фосфодиэстеразы тромбоцитов — дипиридамол, трифлузал.

3) Блокаторы АДФ-рецепторов — антагонисты рецепторов P2Y12 тромбоцитов разделяются на необратимые — тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел), прасугрел и обратимые – иклопентилтриазолпиримидин (тикагрелор).

4) Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов — абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан, фрамон.

Ключевые препараты:
Аспирин необратимо подавляет активность ЦОГ–1, угнетая, таким образом, образование тробоксана-А2. Без тромбоксана способность тромбоцитов к активации снижается, подавляется вазоконстрикция.

Тромбоциты – безъядерные клетки, неспособные синтезировать белки.
Необратимый характер действия аспирина и невозможность ресинтеза ЦОГ приводят к тому, что для возобновления тромбоцитарного гемостаза требуются новые тромбоциты.

Для полного обновления пула тромбоцитов в крови требуется около 10 суток (10% в день).

Клопидогрел – неконкурентный необратимый антагонист рецепторов тромбоцитов P2Y12, блокада этих рецепторов приводит к снижению чувствительности тромбоцитов к АДФ.

Клопидогрел является пролекарством, которое метаболизируется цитохромом P450 и обладает периодом полувыведения около 4 часов. Примечательно, что клопидогрел снижает максимальную агрегацию тромбоцитов в ответ на стимуляцию АДФ лишьна 50%.

Из-за различных механизмов действия комбинация аспирина и клопидогреля обладает большей дезагрегантной активности, чем каждое вещество в отдельности.

Прием клопидогреля подавляет агрегацию тромбоцитов на срок 5-7 дней.

Сопоставим потенциальную пользу и риск дезагрегантной терапии перед операцией.

Польза: Аспирин снижает частоту летальных исходов, инфаркта миокарда (на 30%) и инсульта (на 25%) у пациентов высокого риска, страдающих атеросклерозом [1]. Длительный

прием клопидогреля эффективнее и снижает комбинированный риск ишемического инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти [2].

Пациентам с коронарными стентами рекомендовано принимать дезагреганты пожизненно в качестве вторичной профилактики.

Двойная дезагрегантная терапия должна применяться во время периода реэндотелизации: для стентов без покрытия (BMS – bare metal stent) – в течение 4-6 недель, для стентов с антипролиферативным покрытием (DES – drug eluting stent) – 12 месяцев. При ЧКВ без стентирования показана двойная дезагрегантная терапия в течение 2–4 недель.

Отмена аспирина у пациентов с ишемической болезнью сердца приводит к нарастанию частоты летальных исходов или инфарктов миокарда в 2–4 раза. Прекращение приема дезагрегантов у пациентов с установленным стентом является ключевым независимым предиктором окклюзии стента. Частота инфарктов миокарда повышается до 35%, а усредненная летальность до 20–40% [3].

Риск:Частота периоперационных геморрагических осложнений при длительном применении антиагрегантных препаратов следующая:Аспирин в дозе менее 100 мг — 3,6%;Аспирин в дозе более 100 мг — 9,1-9,9%;Клопидогрель – 8,5%;Дипиридамол – 6,7%;

Ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (в/в) – 49%.

В случае продолжения приема дезагрегантов, среднее увеличение кровопотери при монопрофилактике аспирином составляет 2,5–20%. Кровопотеря повышается на 30–50% при приеме комбинации аспирина и клопидогреля [3].

В случае возникновения масштабного кровотечения единственным эффективным методом устранения эффекта дезагрегантов является трансфузия тромбоцитарной взвеси.

В ряде работ показано, что функцию тромбоцитов можно несколько усилить введением аргинин-вазопрессина [4] и апротинина [5].

Риск кровотечения в зависимости от типа хирургического вмешательства:
Высокий: АКШ, замена клапанов сердца, большие сосудистые операции, нейрохирургические вмешательства, большие онкологические операции, простатэктомия, биопсия простаты и почек, имплантация кардиостимулятора или дефибриллятора, эндоскопические вмешательства (удаление полипов толстой кишки, пневматическая дилатация или бужирование, билиарная сфинктеротомия, лазерная абляция и коагуляция, эндосонографическая пункционнаяаспирация).

Умеренный: Торакальные операции, ортопедические операции, абдоминальные операции, грыжесечения, лапараскопические операции.

Низкий: Коронароангиография, удаление катаракты, операции на коже, стоматологические процедуры, эндоскопические вмешательства (биопсия ЖКТ, сигмоскопия + биопсия,
колоноскопия + биопсия, стентирование желчных или панкреатического протоков без сфинктеротомии, эндосонография без пункционной аспирации).

Как поступить? Рекомендации ФАР: прерывание и возобновление дезагрегантной терапии.

Аспирин: в большинстве хирургических ситуаций (особенно в кардиохирургии)антиагрегантная терапия аспирином должна быть продолжена (1С).В случае высокого риска кровотечений отменяют за 5 дней до операции (1С). Не позднее первых 24 часов после окончания операции должна быть введена нагрузочная доза (2С).

Клопидогрел: должен быть отменен за 5 дней до операции (1С) (в случае необходимости

рекомендуется переход на мост-терапию НМГ).Не позднее первых 24 часов после окончания операции должна быть введена нагрузочная доза (2С).

Тикагрелор: должен быть отменен за 5 дней до операции (2С).

Журнал Circulation (2007) предлагает алгоритм на основании следующих сценариев:1) Если пациент получает аспирин или клопидогрел с целью первичной профилактики, то препарат необходимо отменить за 7 дней до оперативного вмешательства.

2) Если пациент получает аспирин или клопидогрел с целью вторичной профилактики, то прием препарата необходимо продолжить, кроме случаев операции на спинном мозге или задней камере глаза (риск кровотечения в замкнутое пространство). В этой ситуации препарат необходимо отменить за 7 дней до оперативного вмешательства.

3) Если пациент получает аспирин и клопидогрел, то в ситуации низкого риска (например, неосложненный ОИМ, ЧКВ с установкой BMS более 3 месяцев назад, ЧКВ без установки стента) необходимо отменить клопидогрел за 7 дней до оперативного вмешательства, а прием аспирина продолжить.

4) Если пациент получает аспирин и клопидогрел, то в ситуации высокого риска (например, прошло менее 6 недель после ОИМ, ОКС или ЧКВ с установкой BMS; прошло менее 12 месяцев после установки DES) оперативное вмешательство возможно только по жизненным показаниям.

5) Если пациент получает аспирин и клопидогрел в ситуации высокого риска и ему показана операция по жизненным показаниям, то необходимо продолжить прием обоих препаратов. Кроме случаев операции на спинном мозге или задней камере глаза. В этой ситуации рекомендуется отменить клопидогрел за 7 дней до оперативного вмешательства, а прием аспирина продолжить.

Заключение.Вопрос о прекращении или продолжении терапии дезагрегантами носит строго индивидуальный для каждого пациента характер, кроме того, в ряде стационаров на окончательное решение сильно влияют взаимоотношения между хирургами, анестезиологами, терапевтами, а иногда и администрацией.

Выбирайте мудро.

Литература:1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71– 86.2. CAPRIE Steering Committee.

A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329–39.3. Grines CL, Bonow RO, Casey DE, Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno DJ,et al. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Stents.

A Science Advisory From the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, With Representation From the American College of Physicians. Circulation 2007; 115: 813–818.4. Kovesi T, Royston D.

Is there a bleeding problem with platelet-active drugs? Br J Anaesth 2002; 88: 159–163.

5. Herbert JM, Bernat A, Maffrand JP. Aprotinin reduces clopidogrel-induced prolongation of the bleeding time in the rat. Thromb Res 1993; 71: 433–441.

Источник: http://tovlvy.ru/?p=489

Подбор антиагрегантной/антикоагулянтной терапии пациентам с фибрилляцией предсердий после острого коронарного синдрома

Двойная дезагрегантная терапия после стентирования

Фибрилляция предсердий (ФП) часто встречается у пациентов с острым коронарнымсиндромом (ОКС), ассоциируется со значи-тельным увеличением риска ишемическогоинсульта и других неблагоприятных исходов и является основанием для длительного лече-ния пероральными антикоагулянтами.

Предпочтение следует отдавать прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК), которыеимеют преимущества перед антагонистамивитамина К по эффективности, безопасности иудобству применения. В течение первых 12 меспосле ОКС ± стентирования коронарной арте-рии ПОАК целесообразно применять в комби-нации с одним или двумя антиагрегантами.

При этом длительность тройной антитромботи-ческой терапии не должна превышать 6 мес,особенно при высоком риске геморрагическихосложнений.

Двойная антитромботическаятерапия, например, ривароксабаном в снижен-ной дозе 15 мг один раз в сутки в комбинации склопидогрелом 75 мг/сут, по эффективностине уступает тройной антитромботической тера-пии, но значительно реже вызывает кровотече-ния.

Однако тактику антитромботическойтерапии в течение первого года после ОКС следует выбирать индивидуально с учетомриска ишемических осложнений, в частноститромбоза стента, и геморрагических осложне-ний. При стабильном течении коронарнойболезни сердца показана монотерапия ПОАК,поэтому через 1 год после ОКС ± стентирова-ния коронарной артерии следует отменитьантиагреганты и продолжить лечение однимпероральным антикоагулянтом.

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), оказывающие ингибирующее действие на факторы свертывания крови, в том числе фактор Ха (рива роксабан, апиксабан, эдоксабан*) или тромбин (дабигатран), широко применяются для профилактики ишемического инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). По эффективности и безопасности, а также удобству применения они имеют преимущества перед антагонистами витамина К (варфарином и др.) и рассматриваются как препараты выбора в современных рекомендациях по лечению ФП [1]. Эффективность и безопасность ПОАК были установлены в крупных рандомизированных клинических исследованиях, в которых принимали участие десятки тысяч пациентов с неклапанной ФП (ROCKET AF, RE-LY, ARISTOTLE, ENGAGE AF и др.), в том числе страдавших сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек, сахарным диабетом и т.д.

ФП чаще всего встречается у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых имеются различные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как артериальная гипертония, сахарный диабет и хроническая болезнь почек.

Основой первичной и вторичной профилактики атеро тромботических осложнений у таких пациентов остаются антиагреганты (аспирин, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел), однако по эффективности в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП они уступают антикоагулянтам.

В связи с этим выбор тактики ведения пациентов с ФП, сочетающейся с острым коронарным синдромом (ОКС) или хронической ишемической болезнью сердца, часто вызывает вопросы у врачей: нужно ли сочетать антиагреганты с ПОАК? обоснована ли двойная антитромбоцитарная терапия при приеме ПОАК или достаточно одного антиагреганта? в течение какого срока следует продолжать комбинированную терапию антитромботическими препаратами разных классов? В статье обсуждается тактика антитромботической терапии после ОКС у пациентов с ФП на основе последних рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации аритмологов.

В последние годы были проведены несколько крупных плацебо-контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность присоединения ПОАК к терапии антиагрегантами у пациентов с ОКС, не страдающих ФП.

Два исследования – АPPRAISE-2 и RE-DEEM – не подтвердили пользу апиксабана и дабигатрана, соответственно, у таких пациентов [2,3], в то время как в исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51, в которое были включены 15 526 больных с ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, лечение ривароксабаном в дозе 2,5 мг два раза в сутки было относительно безопасным и привело к достоверному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений (на 16%, р=0,008), прежде всего за счет сердечно-сосудистой смертности (на 20%, р=0,04) и инфаркта миокарда (на 15%, р=0,047) [4]. На основании результатов этого исследования применение ривароксабана в низкой дозе (2,5 мг два раза в сутки) у пациентов с ОКС без ФП было одобрено в разных странах.

Еще в одном крупном контролируемом исследовании COMPASS эффективность ривароксабана изу ча лась у 27 395 пациентов с хронической ишемической болезнью сердца или заболеванием периферических артерий без ФП [5].

В этом исследовании сравнивали три схемы антитромботической терапии: ривароксабан 2,5 мг два раза в сутки + аспирин 100 мг один раз в сутки, только ривароксабан 5 мг два раза в сутки или только аспирин 100 мг один раз в сутки.

Комби нированная терапия двумя антитромботическими препаратами по сравнению с монотерапией аспирином привела к достоверному снижению риска инсульта, сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда на 24%.

Благоприятный эффект ривароксабана в комбинации с аспирином определялся в основном значительным снижением риска развития инсульта на 42% и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 22%.

Таким образом, результаты исследований ATLAS ACS 2-TIMI 51 и COMPASS подтвердили эффективность и безопасность ривароксабана в дозе 2,5 мг два раза в сутки в комбинации с антиагрегантами в профилактике сердечно-сосудистых исходов у пациентов как с ОКС, так и хронической ишемической болезнью сердца.

Необходимо подчеркнуть, что полученные данные НЕЛЬЗЯ экстраполировать на пациентов с ФП, так как в обоих исследованиях доза ривароксабана была низкой и недостаточной для профилактики системных эмболий (при ФП зарегистрированная доза ривароксабана составляет 20 мг один раз в сутки или 15 мг один раз в сутки при низком клиренсе креатинина).

Если ОКС сочетается с ФП, то именно аритмия диктует выбор антитромботической терапии, обязательно включающей в себя антикоагулянт, и его дозу.

Основным фактором риска развития как сердечнососудистых заболеваний в целом, включая ОКС, так и ФП является пожилой возраст, поэтому неудивительно, что они часто сочетаются друг с другом. Например, в российском регистре РЕКОРД-3 эта аритмия была выявлена у 227 (12,3%) из 2248 пациентов с ОКС [6].

В целом ФП встречается у 6-21% больных с ОКС и ассоциируется со значительным ухудшением прогноза, в том числе увеличением риска ишемического инсульта, госпитальной летальности и смертности в отдаленном периоде [7]. В недавно опубликованном исследовании частота ФП более чем у 8700 пациентов с ОКС составила 12,4% [8].

Наличие ФП сопровождалось двукратным увеличением риска смерти во время госпитализации (10,2% против 4,4% у пациентов без ФП; p

Источник: https://clinpharm-journal.ru/articles/2019-1/podbor-antiagregantnoj-antikoagulyantnoj-terapii-patsientam-s-fibrillyatsiej-predserdij-posle-ostrogo-koronarnogo-sindroma/

CardioJurnal.Ru
Добавить комментарий