Формулировка диагноза фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий

Формулировка диагноза фибрилляция предсердий

“Если болезнь не захвачена в начале, то запоздалые средства бесполезны” Овидий

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий — прогрессирующая тахиаритмия с некоординированной активацией и неэффективными сокращениями предсердий, ассоциирующаяся с повышением риска тромбоэмболий (AHA/ACC/HRS, с дополнением).

Электрофизиологические факторы

ФАКТОРЫ РИСКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Поражение предсердий  •  Гипертоническое сердце.  •  Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит, перикардит.  •  Пороки сердца: митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки.  •  Легочное сердце (острое, хроническое).  •  Операции на сердце: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана.

Другие аритмии

 •  Синдром слабости синусового узла.  •  Дополнительные АВ пути (синдром WPW).  •  Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ реципрокная тахикардия.

Системные нарушения

 •  Гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, ХОБЛ, хроническая болезнь почек.  •  Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация.  •  Субарахноидальное кровоизлияние, большой инсульт.  •  Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин.

Врожденные

 •  Моногенные: кардиомиопатии (синдромы короткого/удлиненного QT, Бругады, гипертрофическая кардиомиопатия).

 •  Полигенные (идиопатические): около 30%.

Фиброз предсердий и течение аритмии

Отсутствие роста фиброза и рецидивов (А), прогрессирование фиброза с рецидивами (Б) после абляции. Gal P, Marrouche N. Eur Heart J. 2017;38:14–9.

СИМПТОМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

 •  Утомляемость.  •  Сердебиение.  •  Одышка.  •  Гипотензия.  •  Головокружение, синкопе.

 •  Сердечная недостаточность.

Бессимптомная фибрилляция предсердий и риск инсульта

Healey J, et al. N Engl J Med. 2012;366:120–9.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (ESC; EHRA)

Течение (МКБ-10)  •  Пароксизмальная (I48.0): 7 сут.  •  Длительно персистирующая (I48.1): >12 мес.  •  Постоянная (I48.2): отказ от восстановления синусового ритма.

Симптомы (EHRA)

 •  1 класс: нет симптомов.  •  2а класс: повседневная активность не ограничена симптомами.  •  2b класс: повседневная активность не ограничена, но симптомы ФП беспокоят пациента (показан контроль ритма).  •  3 класс: повседневная активность ограничена симптомами.  •  4 класс: повседневная активность невозможна.

Осложнения

 •  Кардиоэмболический инсульт.  •  Периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей).  •  Кардиомиопатия.

 •  Сердечная недостаточность.

Прогноз фибрилляции предсердий

Proietti M, et al. EP Europace. 2017;19:72.

ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ

 •  ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).  •  Tонометры с детектором фибрилляции предсердий.  •  Холтеровское мониторирование ЭКГ 24 ч – 7 сут (длительность эпизода ≥30 с).

 •  Событийное мониторирование ЭКГ.

 •  Регистрация ЭКГ с помощью мобильных устройств.
 •  Многодневная регистрация с помощью портативных мониторов ЭКГ.
 •  Имплантируемые устройства для длительной регистрации ЭКГ (Reveal).

Электрокардиограмма

Сердцебиение, слабость, пресинкопе у женщины 73 лет.

Фибрилляция предсердий у пациента с синдромом короткого интервала QT.

Мелковолновая форма ФП с полной АВ блокадой и замещающим ритмом из АВ соединения.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

 •  Эхокардиография трансторакальная.  •  Эхокардиография чреспищеводная (по показаниям).  •  Магнитно-резонансная томография головного мозга.  •  Тропонин, мозговой натриуретический пептид.  •  Тиреотропный гормон, свободный тироксин (Т4), (свободный трийодтиронин (Т3)).  •  Коагулограмма: МНО (варфарин), разведенное тромбиновое или экариновое время (дабигатран), анти-Ха активность (апиксабан, ривароксабан).

 •  Калий, магний, глюкоза, креатинин плазмы.

Связь времени выявления фибрилляции предсердий и этиологии инсульта

Kim Y, Lee S. Int J Card. 2016;222:576–80.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: Длительно персистирующая фибрилляция предсердий, тахиаритмическая кардиомиопатия, ХСН III ФК. [I48.1]

Ds: Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, II ФК. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2b. [I48.1]

Ds: ИБС: Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2017).

Осложнения: СССУ: брадикардия 20–40 в мин, паузы 3–6 сек с синкопе, персистирующая фибрилляция предсердий, EHRA 3. [I20.8]

Ds: Синдром WPW: пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 280 в мин, частые синкопе. [I45.6]

Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана (ΔP 80 мм рт. ст.), постоянная фибрилляция предсердий, ХСН III ФК, IIA ст.

Осложнения: Ишемический инсульт, правосторонний гемипарез. [I05.0]

Ds: Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии слева (гемипарез, моторная афазия). Постоянная фибрилляция предсердий. [I63.4]

Изменение индекса массы тела и риск фибрилляции предсердий

Feng T, et al. Europ Heart J. 2019;34:2859–66.

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

 •  Контроль ритма: кардиоверсия (электрическая или медикаментозная) и поддержание синусового ритма (антиаритмики, абляция, хирургия).
 •  Контроль ЧСС: сохранение ФП со снижением частоты сокращений желудочков (медикаменты, деструкция АВ узла + кардиостимулятор).
 •  Профилактика тромбоэмболий: оральные антикоагулянты (варфарин, прямые), предсердные окклюдеры.

Симптомы фибрилляции предсердий и пол

Gillis A. Circulation. 2017;135:593.

КОНТРОЛЬ ЧСС

 •  Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, карведилол.  •  Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.  •  Другие препараты: дигоксин, амиодарон.

 •  Катетерная абляция с деструкцией АВ соединения и имплантацией кардиостимулятора.

Восстановление синусового ритма

Эффективность парентеральных антиаритмиков при недавней фибрилляции предсердий

Kochiadakis G., et al., 2007; Ritz B. et al., 2019; Stiell I. et al., 2020.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА (ESC; AHA/ACC/HRS)

 • Амиодарон: 5 мг/кг в/в за 1 ч и далее инфузия 50 мг/ч.  • Амиодарон: 600 мг 4 нед, 400 мг 4 нед, далее 200 мг/сут per os.  • Прокаинамид: 1000 мг в/в, скорость 20–30 мг/мин.  • Пропафенон: 2 мг/кг в/в за 10 мин.  • Пропафенон: 450–600 мг однократно.

 • Электроимпульсная терапия: 200–360 дж монофазного разряда или 100–200 дж бифазного разряда.

Тромб в предсердии после кардиоверсии на фоне “оглушения”

Melduni R, et al. Circulation. 2008;118:e699–e700.

КОНТРОЛЬ СИНУСОВОГО РИТМА (ПРОФИЛАКТИКА АРИТМИИ)

 •  Контроль триггеров: алкоголь, медикаменты, электролитный баланс, коморбидность.  •  Снижение массы тела.  •  Отказ от курения (фактор риска госпитализаций и смертности).  •  Соталол (80–160 мг 2 раза), амиодарон.

 •  Пропафенон (150–300 мг 3 раза), аллапинин (25 мг 3 раза или на ночь), этацизин (50–75 мг 3 раза), ранолазин (500–1000 мг 2 раза).

Шкала CHA2DS2-VASc и риск тромбоэмболий

Friberg L, et al. JACC. 2015;65:225–32.

ПОКАЗАНИЯ К ОРАЛЬНЫМ АНТИКОАГУЛЯНТАМ

 •  Шкала CHA2DS2-VASc ≥2 без учета пола (прямые оральные антикоагулянты, варфарин).  •  Стеноз митрального клапана (варфарин).

 •  Гипертрофическая кардиомиопатия (варфарин).

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ

 •  Варфарин 5–7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1–3 мес, цель: 2.0–3.0).  •  Апиксабан 5 мг 2 раза (2.5 мг 2 раза если 2 критерия [возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, креатинин ≥132 ммоль/л]).  •  Ривароксабан 20 мг 1 раз.  •  Эдоксабан 30–60 мг 1 раз.  •  Дабигатран 110–150 мг 2 раза.  •  Аспирин ± клопидогрел (недостаточный эффект).

 •  Окклюзия ушка (аппендикса) левого предсердия.

Выбор оральных антикоагулянтов

ЖК — желудочно-кишечные, МНО — международное нормализованное отношение, ХБП — хроническая болезнь почек.

ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ АКТИВНОСТИ ВАРФАРИНА

Снижение эффекта  •  Медикаменты: азатиоприн, антациды, барбитураты, карбамазепин, метимазол, циклоспорин.

 •  Продукты с высоким содержанием витамина К1: белокочанная капуста, шпинат, салат, брокколи, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай.

 •  Употребление алкоголя.  •  Курение.  •  Гипотиреоз.  •  Почечная недостаточность.  •  Отсутствие приверженности лечению.  •  Нарушение всасывания при заболеваниях кишечника.  •  Врожденный повышенный метаболизм.  •  Полиморфизм гена ORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип AA) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотип *1/*1).

Повышение эффекта

 •  Медикаменты: аллопуринол, антибактериальные (ко-тримоксазол, макролиды, метронидазол, цефалоспорины, фторхинолоны), антиаритмики (амиодарон, пропафенон, хинидин), антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, зверобой), глибенкламид, дигоксин, левотироксин, метотрексат, омепразол, статины, фибраты.  •  Лихорадка.  •  Гипертиреоз.  •  Декомпенсация сердечной недостаточности.  •  Печеночная недостаточность.  •  Употребление алкоголя.

 •  Полиморфизм гена ORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип GG) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотипы *2/*2, *2/*3, *3/*3).

Сравнение радиочастотной и криогенной абляции

FIRE AND ICE. N Engl J Med 2016;374:2235–45.

ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОЕ

 •  Катетерная абляция (радиочастотная, криогенная): циркулярная изоляция легочных вен (Haissaguerre M, 1998).  •  Полная АВ блокада + кардиостимулятор.

 •  Хирургическое создание “лабиринта” в предсердиях.

Фиброз вокруг легочной вены после абляции

Фиброз с просветами около легочной вены после абляции. Gal P, Marrouche N. Eur Heart J. 2017;38:14–9.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ (HRS/EHRA)

Рекомендовано  •  Симптомная пароксизмальная фибрилляция предсердий с рефрактерностью или непереносимостью минимум одного антиаритмического препарата I или III класса.

Целесообразно

 •  Симптомная персистирующая фибрилляция предсердий с рефрактерностью или непереносимостью минимум одного антиаритмического препарата I или III класса.

 •  Симптомная пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий до начала лечения препаратами I или III класса.

Динамика эффективности абляции

Рецидив – госпитализация, кардиоверсия, повторная абляция, антиаритмик после 90 сут. Pallisgaard J, et al. Eur Heart J. 2018;39:442–9.

04.02.2020.  © Белялов Ф.И., 2004–2020.

Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edaf.htm

• Фибрилляция (мерцание) предсердий

Формулировка диагноза фибрилляция предсердий

При мерцании (фибрилляции) предсердий, или мерцательной аритмии, на­блюдается частое (до 350—700 в мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и со­кращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Механизмы:

образование в предсердиях множественных волн micro-re-entry в результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного периода.

Причины:

1) органические изменения миокарда предсердий при хронической ИБС, остром ИМ, митральном стенозе, ревмокардите, тиреотоксикозе, интоксика­ции препаратами наперстянки, инфекционных заболеваниях с тяжелой интоксика­цией

2) вегетативные дисфункции (реже).

ЭКГ-признаки

  • 1) отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р;
  • 2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведе­ниях V1 ,V2, II, III и aVF,
  • 3) нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R—R);
  • 4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный не­измененный вид без деформации и уширения.

Мерцательная аритмия (мерцание предсердий, фибрилляция предсердий) — аритмия, при которой по предсердиям постоянно и беспорядочно циркулируют волны возбуждения, вызывающие хаотические сокращения отдельных мышечных волокон предсердий.

Стенки предсердий не сокращаются ритмично, а «мерцают», как пламя на ветру.

Слева: синусовый ритм и распространение возбуждения в норме.
Справа: мерцательная аритмия, в предсердии видно множество независимых центров возбуждения.

Что это такое? 
В норме мышечные волокна предсердий возбуждаются из синусно-предсердного узла и сокращаются согласованно.

При мерцательной аритмии возбуждение движется в предсердиях по одному или нескольким кругам и самостоятельно не может остановиться. Это так называемый механизм «повторного входа волны возбуждения» (re-entry).

Волны возбуждения на ЭКГ обозначаются буквой f, они появляются на электрокардиограмме беспорядочно и имеют разную высоту и длину. Частота волн f равна от 350 до 700 в минуту, поэтому высота волн мерцания небольшая. Чем меньше частота, тем выше высота волн мерцания.

Напомню, в норме высота зубца P равна не превышает 1.5-2.5 мм. Если высота волн f превышает 0,5 мм, мерцательная аритмия считается крупноволновой. Крупноволновая форма обычно встречается при гипертрофии предсердий, например, при стенозе митрального клапана.

Также мерцательная аритмия часто бывает при ишемической болезни сердца и тиреотоксикозе.

Сравнение синусового ритма (снизу) и пароксизмальной мерцательной аритмии (сверху) на ЭКГ.
Стрелочками показаны зубец P и волна f.

Различная частота сердечных сокращений (т.е. комплексов QRS) объясняется разной проводимостью предсердно-желудочкового узла, который пропускает импульсы от предсердий к желудочкам. Без этого фильтра желудочки сокращались бы с частотой 350-700 в минуту, что недопустимо и являлось бы фибрилляцией желудочков, а это однозначно клиническая смерть.

Под действием лекарственных препаратов проводимость предсердно-желудочкового узла может как увеличиваться (адреналин, атропин), так и уменьшаться (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, антагонисты кальция).

Как часто бывает?
Частота распространенности мерцательной аритмии составляет менее 1% у людей моложе 60 лет и более 6% у больных старше 60 лет. Среди пациентов скорой — еще чаще.

Какие бывают?
Для пациента имеет значение, какая это аритмия — постоянная (т.е. уже имеется длительно) или же пароксизмальная (приступообразная).

Если аритмия пароксизмальная (т.е. не «старше» 48 часов), ритм пробуют восстановить немедленно.

Если аритмия постоянная или возникла более 2 суток назад, сперва проводят антикоагуляционную терапию («разжижение крови») длительностью до 3 недель.

При мерцательной аритмии предсердия не могут сокращаться полноценно, поэтому в них застаивается кровь, которая без движения сворачивается и образует сгустки (тромбы).

Если теперь без антикоагуляционной «подготовки» восстановить синусовый ритм, эти тромбы будут вытолкнуты в желудочки и потом в аорту, откуда попадут в артерии, закупорив их и вызвав инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии, инсульт и т. д.

(кому как «повезет»). Такие случаи были и нередко оканчивались летально.

Возникновение и перемещение тромба в головной мозг при мерцательной аритмии.
Тромб, образовавшийся в левом предсердии, попадает по внутренней сонной артерии в головной мозг, вызывая инсульт.

Постоянную мерцательную аритмиию классифицируют на частоте сердечных сокращений (ЧСС). Поскольку ритм нерегулярный, считают среднее значение ЧСС, например, между минимальным и максимальным значением соответственно самому длинному и короткому интервалу R-R. 

Нормосистолическая форма имеет ЧСС от 60 до 90 в минуту.

При > 90 — это тахисистолическая форма, < 60 — брадисистолическая.

Чем выше ЧСС, тем меньше времени остается остается сердцу для отдыха. При тахикардии сердце начинает болеть, пациент вызывает скорую. После восстановления ритма или медикаментозного снижения ЧСС самочувствие улучшается, боли проходят.

Насколько опасно?
Пароксизмальная мерцательная аритмия обычно тяжело переносится из-за высокой частоты сердечных сокращений, т.к. сердце работает с повышенной нагрузкой.

Постоянная форма мерцательной аритмии опасна возникновением тромбов в предсердиях и прогрессированием сердечной недостаточности (одышка, отеки).

При правильном лечении постоянной формы МА можно прожить до 10-20 лет и более.

Частота развития ишемического инсульта у пациентов с мерцательной аритмией неревматического происхождения в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем у людей без аритмии.

Каждый шестой инсульт происходит у больного с мерцательной аритмией.

Признаки [пароксизмальной] мерцательной аритмии на ЭКГ:

  1. Зубец P отсуствует во всех отведениях.
  2. Вместо зубцов P регистрируются беспорядочные и хаотичные волны f с разной формой и высотой. Лучше видны в отведениях II, III, aVF и V1-V2.
  3. Интервалы R-R разные по продолжительности.
  4. Комплексы QRS нормальные. Сегмент S-T и зубец T могут несколько изменяться за счет ишемии миокарда, ведь сердце работает в «усиленном» режиме.

Пример мерцательной аритмии на ЭКГ.

Как лечится пароксизмальная мерцательная аритмия?
Восстановление синусового ритма осуществляется 2 способами:

  1. медикаментозно: медленным внутривенным введением новокаинамида или кордарона.
  2. электроимпульсная терапия (разряд тока, похожий на дефибрилляцию). Применяется в тяжелых случаях, когда время — деньги у больного шок или отек легких. Процедура не слишком простая (например, если пациент в сознании, его нужно погрузить в медикаментозный сон с помощью диазепама).

При постоянной форме МА назначаются препараты для уменьшения свертываемости крови (обычно как минимум аспирин), уменьшения ЧСС (сердечные гликозиды, при необходимости добавляют бета-блокаторы или антагонисты кальция), профилактики сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ).

Источник: https://emhelp.jimdofree.com/%D1%88%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%B8-%D0%BF%D0%BE-%D1%8D%D0%BA%D0%B3/%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BC%D0%B8%D0%B8/%D1%84%D0%B8%D0%B1%D1%80%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%86%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%B9/

CardioJurnal.Ru
Добавить комментарий