Как определить стенокардию

Стенокардия: причины, симптомы, первая помощь и профилактика

Как определить стенокардию

Слово «стенокардия» имеет греческое происхождение: «steno» означает сужение, стеснение, а «cardia» — сердце. Дословно – «стеснение сердца».

Понятие стенокардии связано с понятием ишемической болезни сердца (ИБС) – заболевания сердца, при котором доставка крови к сердечной мышце прекращается или уменьшается из-за патологических процессов в коронарных (венечных) артериях, питающих сердце.

Снижение кровотока приводит к нарушению работы сердца, которое требует для выполнения своих функций достаточное количество кислорода, переносимого с кровью. В условиях недостатка кислорода периодически возникают приступы загрудинной боли – стенокардия.

Как заболевание, стенокардия известна очень давно. Знаменитый древнегреческий врач, «отец медицины» Гиппократ (460 г. до н.э. – 357-356 г. до н.э.) указывал на опасность, порою смертельную, частых приступов внезапной боли в груди. Римский философ-стоик, поэт и государственный деятель Луций Анней Сенека (4 г. до н.э.

– 65 г. н.э.) писал о приступе стенокардии: «При любой другой болезни чувствуешь себя больным, а при «грудной жабе» — умирающим, потому что боли хоть и короткие, но сильные, как шторм». «Грудная жаба» — устаревшее название стенокардии. Оно было предложено английским врачом Уильямом Геберденом (1710 – 1801 гг.).

В 1768 году он так описал приступ стенокардии: «Если же боли в груди очень сильные и необычные… сопровождаются удушьем и чувством страха… то они представляют серьезную опасность, и их можно назвать… «грудная жаба»… Чаще всего они возникают при ходьбе (особенно в гору) и вскоре после приема пищи в виде болезненных и крайне неприятных ощущений в груди, которые все усиливаются и не проходят. Человеку кажется, что он вот-вот умрет, но, когда он останавливается, чувство стеснения в груди проходит, и в перерывах между приступами пациент чувствует себя вполне неплохо. Иногда боль возникает в верхней, иногда – в средней, а иногда – в нижней части грудины и чаще располагается слева, чем справа, от нее. Очень часто она распространяется в левое плечо. Если болезнь продолжается год и более, то возникающая при ходьбе боль уже не проходит после остановки. Более того, она может возникать даже тогда, когда человек лежит, особенно на левом боку, и вынуждает его подняться с постели».

Причины возникновения стенокардии

Пожалуй, основной причиной стенокардии является сужение просвета коронарных артерий (их спазм), возникающее на фоне патологических процессов в этих артериях.

В результате спазма появляется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Самым частым (92%) патологическим процессом – причиной спазма артерий – является атеросклероз, иногда он может сочетаться с тромбозом.

Другой причиной стеноза может быть нарушение функции эндотелия (внутренней оболочки) сосудов.

Рис. 1. Причины сужения коронарных артерий.

В последние годы исследователи определили факторы риска, способные привести к коронарному атеросклерозу. Все они делятся на 3 основные группы.

1 группа – образ жизни.

Факторы риска этой группы являются модифицируемыми, т.е. изменяемыми:

  •  диета с высоким содержанием холестерина (яичные желтки, икра, сыры, маргарин, свинина и др.);
  •  табакокурение;
  •  чрезмерное употребление алкоголя;
  •  низкая физическая активность (гиподинамия).

2 группа – физиологические характеристики, которые тоже являются модифицируемыми признаками:

  •  повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (в норме он должен быть 3,6-5,2 ммоль/л);
  • повышенное артериальное давление;
  •  низкий уровень «полезного» холестерина (холестерина ЛПВП);
  •  повышенный уровень триглицеридов в плазме крови (норма – менее 1,7 ммоль/л);
  •  сахарный диабет;
  •  ожирение.

3 группа – личностные характеристики (немодифицируемые факторы):

  •  возраст (старше 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин);
  •  мужской пол;
  •  отягощенный семейный анамнез в отношении атеросклероза.

Сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность развития атеросклероза и, как следствие, ИБС и ее формы – стенокардии. На сегодняшний день ИБС является главной причиной смертности населения.

По данным ГНИЦ (Государственный научно-исследовательский центр) профилактической медицины в России около 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС. Нужно иметь в виду, что стенокардия как начало ИБС встречается почти у 50% пациентов.

При этом около 40-50% этих людей знают об имеющейся у них болезни, тогда как 50-60% случаев заболевания остается нераспознанным и нелеченным. Именно по этим причинам очень важно вовремя распознать стенокардию и обратиться за помощью к врачу.

 Симптомы стенокардии

Основной симптом стенокардии – боль, у которой есть характерные черты:

  1. она приступообразная;
  2. по характеру – давящая, сжимающая;
  3. локализуется в верхней или средней части грудины;
  4. боль отдает в левую руку;
  5. боль нарастает постепенно и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, ее вызвавшей.

Спровоцировать приступ боли могут:

  1. быстрая ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей;
  2. повышение артериального давления;
  3. холод;
  4. обильный прием пищи;
  5. эмоциональный стресс.

Первая помощь при стенокардии:

  1.  Принять комфортное удобное положение, оптимально – сидячее.
  2.  Принять нитроглицерин: 1 таблетка под язык или 1-2 капли 1 % раствора нитроглицерина на кусочке сахара, который необходимо также положить под язык.  Принимать препарат нужно сразу при появлении боли.

    Можно принять ½  таблетки, если препарат вызывает сильную головную боль.

  3.  Если через 5 минут после приема нитроглицерина боль не прекратилась, можно принять препарат повторно, но не повторять более 3-х раз!
  4.  Для уменьшения головной боли, которая иногда наблюдается при приеме нитроглицерина, можно принять валидол (под язык), цитрамон (внутрь), выпить горячий чай.

    При сильной головной боли вместо нитроглицерина можно использовать сиднофарм (1 таблетка=2 мг под язык) или корватон (1 таблетка=2 мг под язык).

  5.  При учащенном сердцебиении (тахикардии) принять анаприлин до 40 мг под язык.

  6.  Если после повторного приема препаратов боль не проходит, и более того, развиваются такие симптомы, как:
  •       усиление болей в области сердца;
  •       резкая слабость;
  •       затруднение дыхания;
  •       холодный обильный пот;

следует вызвать скорую медицинскую помощь, поскольку существуют риск возникновения инфаркта миокарда.

 Профилактика стенокардии

Лечение приступа стенокардии, безусловно, является важным звеном в предупреждении прогрессирования ИБС и развития осложнений. Лечение ведется по трем направлениям:

  1. воздействие на модифицируемые факторы риска;
  2. медикаментозное лечение;
  3. хирургические методы.

Второе и третье наплавление осуществляются только при помощи врача-специалиста, а вот повлиять на факторы риска может каждый человек.

В рекомендациях Американского колледжа кардиологов приведен список мероприятий, полезность и эффективность которых с целью предупреждения стенокардии и ИБС доказана и не вызывает сомнений у экспертов. К таким мероприятиям относятся:

  1.  Лечение артериальной гипертонии, при этом целевым уровнем давления являются цифры ниже 130/80 мм.рт.ст. Предпочтение отдается таким группам препаратов, как β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Медикаментозное лечение подбирается врачом!
  2.  Отказ от курения. У курящих людей риск развития инфаркта миокарда (острой формы ИБС) в 2 раза выше, чем у некурящих, а риск внезапной смерти – в 2-4 раза. Интересный факт: риск развития ИБС, вызванный курением, полностью устраняется через 2-3 года, после того, как человек прекращает курить.
  3.  Лечение (адекватная компенсация) сахарного диабета. Некомпенсированный сахарный диабет, как сопутствующее заболевание, ускоряет прогрессирование коронарного атеросклероза и, как следствие, стенокардии. Сахарный диабет 2 типа увеличивает риск смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. А при сахарном диабете 1 типа этот риск увеличивается в 3-10 раз, поэтому необходимость оптимальной сахароснижающей терапии общепризнанна.
  4.  Физические тренировки. У людей с преимущественно сидячим образом жизни риск развития ИБС увеличен в 1,5-2 раза. Эксперты рекомендуют заниматься физическими упражнениями по 30 минут не менее 4 раз в неделю, а еще лучше каждый день. Самыми лучшими видами спорта, благоприятно влияющими на весь организм, считаются плавание, бег трусцой, скандинавская ходьба, гимнастика, аэробика, велоспорт. Помните: лучшее лекарство для сердца – это тренировать его выносливость.
  5.  Гиполипидемическая терапия (терапия, направленная на снижение уровня липидов в крови) назначается врачом и является важным компонентом лечения ИБС.
  6.  Снижение избыточной массы тела при наличии артериальной гипертонии – важная составная часть лечения пациентов с ИБС. Важно придерживаться гипокаллорийной диеты с достаточным количеством растительных продуктов, богатых клетчаткой.

Очень интересную зависимость риска ИБС от алкоголя обнаружили эксперты, проведя анализ, объединивший результаты 34 исследований разных стран (США, Англия, Япония, Германия, Россия, Франция, Австралия и многие другие). Ученые пришли к выводу, что умеренное потребление алкоголя снижает смертность от ИБС. Эксперты описали так называемую U- или J-образную кривую взаимосвязи между уровнем потребления алкоголя и смертностью от ИБС.

Рис. 2. J-образная кривая зависимости риска ИБС от алкоголя.

1 – группа людей, злоупотребляющих алкоголем;

2 – группа людей,  умеренно употребляющих алкоголь;

жирная линия – совсем не употребляющие алкоголь.

Из графика видно, что имеется повышенный риск среди людей абсолютно не употребляющих алкоголь и у чрезмерно пьющих по сравнению с умеренно пьющими. Под умеренным потреблением алкоголя понимают не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки.

Согласно исследованию, потребление 10-30 г абсолютного алкоголя в день снижает риск ИБС на 20-50%, а инсульта и внезапной коронарной смерти – на 20-30%. Этот феномен назвали «французским парадоксом», т.к.

во Франции сравнительно меньше распространены болезни сердца (уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний там в 2,5 раза ниже, чем, к примеру, в Великобритании). Этот парадокс объясняют тем, что французы потребляют много красного вина.

Также из графика следует, что смертность минимальна при потреблении алкоголя в среднем 5-10 граммов, а относительно безопасные дозы, при которых смертность одинакова во всех группах исследования – 30-40 граммов этанола.

Спорным остается и вопрос о влиянии психосоциальных факторов на риск развития ИБС. Книга Экклезиаста учит: «Зависть и гнев укорачивают жизнь». Многие убедительные научные данные говорят о том, что  враждебность, гнев, злость, возможно, связаны с риском ИБС, но окончательные выводы пока не сделаны.

Связь ИБС со стрессом прослеживается в том, что, находясь в расстроенных чувствах, человек много курит, пьет, переедает, бросает занятия спортом – а все это непосредственно повышает риск ИБС.

Поэтому для профилактики развития ИБС рекомендуются релаксация и психотренинг как метод снижения хронического стресса.

Заключение

Ишемическая болезнь сердца – грозное заболевание, находящееся на первом месте в структуре смертности. Стенокардия – клинический синдром ИБС, который с течением времени переходит в клиническую форму ИБС и становится болезнью. Здоровье человек во многом зависит от него самого.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), здоровье человека на 20% определяется наследственностью, на 10% зависит от медицинского обслуживания, 20% отводится на влияние экологической обстановки и 50% здоровья каждого человека – результат его образа жизни.

Собственное здоровье находится в руках каждого человека, мы сами во многом определяем, болеть нам или нет, и если болеть, то чем. Намного эффективнее и экономически выгоднее предупреждать болезнь, а не лечить ее. Это относится и к стенокардии.

Необходимость вести здоровый образ жизни – не пустые слова. Изменение образа жизни в пользу сохранения здоровья является вполне возможным, реально достижимым и несложным. Все, что требуется от человека, — это его желание.

Сложно представить, что желания может не быть.

Что может мотивировать лучше, чем реальная возможность жить здоровой, полноценной жизнью?

>>>    

Источник: https://azbyka.ru/zdorovie/o-stenokardii

Как распознать стенокардию: методы диагностики

Как определить стенокардию

Стенокардия – самая частая форма проявления ишемической болезни сердца. Давящую боль, жжение, любое чувство дискомфорта в груди нельзя оставлять без внимания. Тело может сигнализировать об опаснейших для жизни болезнях сердца. Именно поэтому любые проявления ишемии подлежат детальной диагностике.

В ходе диагностического исследования должен быть научно установлен диагноз стенокардия, определена тяжесть заболевания и риск его осложнений. От этих данных зависит выбор метода и масштаб лечения: будет ли оно амбулаторным, либо требуется госпитализация, насколько оправдано хирургическое вмешательство.

Диагностическое исследование идет по нескольким направлениям:

  • развернутый опрос обследуемого;
  • анализ истории болезни;
  • физический осмотр;
  • инструментальные и лабораторные исследования;
  • дифференциальная диагностика стенокардии и заболеваний со схожей клинической картиной.

Физикальное обследование

Квалифицированный опрос пациента – первый в списке ответов на вопрос «как выявить стенокардию?». Тщательно собираются и фиксируются в медицинской карте жалобы больного, выясняется, когда болезнь стартовала, что ей предшествовало. Узнаются условия жизни и трудовой деятельности обследуемого, наследственные патологии, перенесенные заболевания, вредные привычки.

По статистике, более половины случаев обращений с жалобами на боль в области сердца имеют ишемическое происхождение. По этой причине все симптомы обязательно изучаются как возможные проявления ишемической болезни сердца.

Болевые ощущения пациента оцениваются со следующих позиций:

  • локализации;
  • длительности;
  • характера протекания;
  • связи с физической и эмоциональной нагрузкой.

Как определить стенокардию, подскажет анализ именно этих факторов. По ним можно установить типичный болевой синдром, присущий стенокардии. Более того, этих данных достаточно, чтобы отнести заболевание к типичной, атипичной стенокардии, либо к кардиалгии (болевому синдрому в груди, не связанному с патологиями артерий сердца).

Пациент указывает на источник боли рукой. Как правило, ее очаг – грудная клетка, однако, в некоторых случаях она может локализоваться в нижней челюсти, левой руке, лопатке, сразу под ребрами.

Боль возникает, если имеет место увеличенное потребление кислорода.

Такое бывает при физических нагрузках, нахождении в холоде, плотном перекусе, стрессовых ситуациях, любых случаях, когда увеличивается частота сердечных сокращений.

Приступ боли обычно имеет четкие границы и длится от 2 до 10 минут. Он быстро проходит, если вернуться в спокойное состояние или принять таблетку нитроглицерина. Если дискомфорт длительный, он может указывать на инфаркт миокарда.

Достаточно часто пациенты характеризуют боль в груди как чувство тяжести, жжения, давления. Этот дискомфорт может сопровождаться обильным потоотделением, слабостью, одышкой, учащенным сердцебиением, бледностью, тревожностью.

Учитываются факторы риска ИБС. Врач относит заболевание к стенокардии с большей вероятностью, если выясняется, что пациент курит, если в прошлом у опрашиваемого диагностировались боли мышц при ходьбе (перемежающаяся хромота), инфаркт миокарда, инсульты, сахарный диабет, а также, если его родители страдают заболеваниями сердечнососудистой системы.

Учитывается возраст и пол опрашиваемого. Так, у женщин диагностированный ИБС чаще всего бывает после наступления климакса.

Таким образом, болезнь можно диагностировать с высокой точностью, если в ходе поиска ответа на вопрос «как распознать стенокардию?» были выявлены следующие обстоятельства:

  • боль носит характер приступа, начало и окончание ее явно выражено;
  • приступ спровоцирован определенными обстоятельствами, как правило, физическим и эмоциональным напряжением;
  • употребление нитроглицерина дает хороший эффект;
  • остальные признаки, такие как очаг возникновения, характер проявления, могут меняться в определенных пределах.

Дифференциальная диагностика стенокардии должна однозначно отличить и исключить из подозрения неврозы, болезни легких, межреберную невралгию, заболевания пищеварительных органов.

После подробного опроса переходят к осмотру больного.

Основой стенокардии является атеросклероз, поэтому обращают внимание на внешние признаки его проявления.

Об атеросклерозе свидетельствуют многочисленные ксантомы и ксантелазмы – желтые липидные образования на лбу, веках, сгибах конечностей, в области живота и ягодиц.

Об изменении в липидном обмене говорит также «старческая дуга» – дымчатое кольцо по краю глазной радужки. Вертикальную складку на мочке уха (симптом Франка) связывают с коронарным атеросклерозом.

Обращают внимание на отечность нижних конечностей, одышку, вздутие шейных вен, синеватый цвет кожи и слизистых оболочек. Это признаки недостаточного кровоснабжения из-за нарушений в работе сердца.

Производится аускультация(выслушивание) сердца. Оцениваются сердечные ритмы и шумы. Измеряется пульс и давление. Активно выявляются все симптомы состояний, способных спровоцировать ИБС. Более точная диагностика стенокардии предполагает другие исследования.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования выявляют возможные источники ИБС. К обязательным анализам относятся:

  • общий анализ крови. Показывает состояние эритроцитов и гемоглобина. По результатам можно сделать вывод об анемии, следствие которой – недостаток кислорода в тканях. Это причина слабости, головокружения и других симптомов;
  • определение уровня глюкозы в крови. Избыток сахара провоцирует сахарный диабет – тревожный фактор риска ИБС. Повышенная вязкость крови ведет к нарушению кровоснабжения, тромбообразованию. Одышка, потливость, частое сердцебиение сопровождают стенокардию на фоне сахарного диабета;
  • анализ липидного профиля. Показывает уровень жиров и липопротеидов, по которому можно судить, насколько человек предрасположен к сердечно-сосудистым заболеваниям. Рост липопротеидов низкой плотности, а, соответственно, и накопление холестерина в сосудах, ведет к образованию атеросклеротических бляшек и замедляет кровоток;
  • определение концентрации креатинина. Накопление креатинина в крови ведет к патологиям почек, снижая скорость кровотока. Внешне это выражается тошнотой, головокружением, слабостью.

Могут быть назначены и дополнительные анализы:

  • определение тропонина I в крови. Белок тропонин, присущий клеткам сердечной мышцы, попадая в кровь, свидетельствует о нарушении миокарда. В здоровом состоянии его уровень настолько мал, что практически не определяется;
  • уровень гормонов щитовидной железы. Повышенная выработка железой гормонов (гипотериоз) ведет к расщеплению белков миокарда, замещению тканей сердечной мышцы соединительными, увеличенной нагрузке на сердце, учащению сердечных ритмов и другим патологиям.

Электрокардиограмма

Электрокардиограмму в 12-ти отведениях (ЭКГ в покое) проводят всем обследуемым, испытывающим дискомфорт в области сердца. Это общепринятый метод инструментальной диагностики ишемии. Наибольшую ценность представляет ЭКГ, снятая во время приступа, однако, такая возможность возникает редко.

ЭКГ при стенокардии – это исследование сердечной активности, производимое с помощью электродов, расположенных на грудной клетке. ЭКГ в покое записывает одновременно 12 электрических сигналов и выводится на бумаге. Процедура не имеет противопоказаний и абсолютно безвредна.

Исследование позволяет оценить частоту, равномерность сокращений мышц сердца, диагностировать аномальные ритмы, вызванные сердечными патологиями. На ЭКГ можно увидеть пораженную область сердца, измерить размер камер. Насосная функция сердца не фиксируется ЭКГ достоверно.

На ЭКГ при ишемии фиксируется изменение сегмента S-Tотносительно изолинии.

Если приступ уже прошел, то ЭКГ- признаки стенокардии могут отсутствовать. В этом случае зафиксировать нарушения можно двумя способами:

  • длительный мониторинг состояний обследуемого (суточная ЭКГ);
  • искусственный вызов приступа (ЭКГ с физической нагрузкой, электростимуляция предсердий, психоэмоциональные пробы).

Суточная ЭКГ предполагает ношение в течение суток пациентом прибора с зафиксированными на коже электродами. ЭКГ записывается непрерывно, позволяет обнаружить спонтанную либо бессимптомную стенокардию.

Пробы с физической нагрузкой – доступная процедура, чувствительность которой составляет более 85%. Дополнительную нагрузку обеспечивает работа на специальных тренажерах.

В процессе нагрузка увеличивается (например, повышается скорость на тредмиле), соответственно, растет спрос сердца на кислород. Во время всего процесса производится снятие ЭКГ и измеряется артериальное давление.

Ложные результаты пробы фиксируются в основном у молодых женщин с колющим синдромом в груди.

Проба завершается при достижении 85% максимальной частоты сокращений сердца, характерной для возраста пациента, либо с наступлением приступа. Результат считается положительным, если в результате пробы начинается болевой синдром в груди, или ЭКГ показывает типичные для стенокардии изменения.

Пробы с физической нагрузкой показаны:

  • при дифференциальной диагностике ишемии;
  • для определения трудоспособности и индивидуальной терпимости к физическим упражнениям;
  • для оценки эффективности проводимой терапии;
  • для прогноза развития болезни и возможного инфаркта.

Ряд медикаментозных препаратов, например, бета-блокаторов, может снизить ценность этого метода.

Электрическая стимуляция предсердий позволяет изменить число сердечных сокращений, сохраняя неизменным артериальное давление. У метода высокая диагностическая ценность.

Преимущество перед физической стимуляцией заключается в том, что пациент в процессе исследования находится в покое.

Это позволяет использовать метод для пациентов, физическая проба которым противопоказана, либо существуют сопутствующие заболевания (недостаток дыхания, болезни опорно-двигательного аппарата, и другие), а также при наличии артериальной гипертензии.

Психоэмоциональные пробы – это исследования, требующие нервного напряжения. Для этого в течение некоторого времени обследуемый выполняет различные задания на запоминание, подсчет, либо компьютерные тесты. ЭКГ при этих пробах сравнивается с ЭКГ в покое.

Эхокардиография

Эхокардиография – это ультразвуковой высокоинформативный метод исследования сердца. Дает возможность получить изображение сердца и сосудов, узнать состояние полостей и клапанов, толщину стенок. Результаты ЭхоКГ отображаются на фотографиях.

С помощью эхокардиографии можно оценить сокращения сердца, скорость кровяного потока, давление в камерах. ЭхоКГ фиксирует патологические изменения, пороки, тромбообразования, все участки, страдающие от нарушения кровообращения.

ЭхоКГ показана, если симптомы указывают на перенесенный инфаркт миокарда, если есть подозрения, что клапаны сердца поражены, если шумы указывают на возможное сужение просвета аорты.

Коронарография

Этот метод называют «золотым стандартом» диагностики сосудов. Именно коронарография необходима, когда встает вопрос выбора оптимальной терапии: назначать медикаментозное лечение или оперировать обследуемого. Коронарная аэрография точно определяет расположение пораженных сосудов, их границы и степень сужения, характер патологии.

Коронарография показана для следующих больных:

  • физическое состояние которых не позволяет бороться с болезнью;
  • имеющих социально значимый характер работы (пилоты, водители);
  • перенесших внезапную смерть;
  • с неоднократной госпитализацией из-за грудных болей;
  • с высоким фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, наследственность, сахарный диабет и другие);
  • с подозрением на острый инфаркт миокарда;
  • перенесших инфаркт, но имеющих стенокардию даже при незначительных физических нагрузках;
  • со стабильной стенокардией, не поддающейся лечению медикаментами;
  • с прогрессирующей стенокардией;
  • перед операциями на сердце.

Ход обследования заключается в том, что пациенту через бедренную артерию вводится контрастное вещество, которое разносится по сосудам. При этом на экран поступает информация о его движении, в результате чего врач может оценить проходимость артерий.

Любой больной, у которого диагностирована стенокардия, должен четко понимать суть стенокардии и ишемической болезни сердца и знать, что, снизив влияние факторов риска, можно вести активную долгую жизнь.

Для этого нужно следить за весом, артериальным давлением, отказаться от курения, снизить влияние сопутствующих болезней, поддерживать двигательную активность и диету.

Имея хорошую физическую форму, гораздо больше шансов сохранить жизнь во время острых инфарктов.

Источник: https://cardiogid.ru/stenokardiya/diagnostika.html

Как распознать стенокардию – симптомы, признаки, причины

Как определить стенокардию

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 – Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Контакты: popova@cardioplanet.ru

Стенокардия, как патология, является определенным нарушением кровотока в главной мышце сердца. Она появляется в случае, если процесс обеспечения кровью отдельных участков органа не соответствует должному уровню их общей потребности в поступлении кислорода. Чтобы быстро избавиться от проблемы, важно знать, как распознать стенокардию.

Стенокардия неприятное и неблагоприятное явление для здоровья человека происходит из-за образования на коронарных артериях атеросклеротических образований. Это препятствует переносу к сердцу необходимых питательных компонентов и кислорода. На этом основании развивается серьезная кислородная нехватка, учащенный пульс и, как следствие, ишемическая болезнь.

Данная патология оказывает пагубное влияние не только на работу сердца, но также на иные важные процессы, которые протекают в теле. Проблемы с необходимым для здоровья кровоснабжением для больного человека являются опасными, потому важно знать, как проявляется стенокардия.

Важно! Если в критической ситуации сердце хотя бы на 5 минут останется без кислорода, может наступить смерть.

Итак, стенокардия – это не самостоятельное заболевание, но один из опасных признаков распространенной ишемической болезни сердечной мышцы. Стоит знать ее признаки, что понять, как выявить стенокардию.

Основные причины заболевания

Ишемическая болезнь и ее основной признак – стенокардия сердца, чаще отмечается у людей пожилого возраста. Основной причиной патологии является нарушение целостности кровеносных сосудов, образование на их стенках атеросклеротических бляшек.

С течением времени, соответственно с возрастом, образования серьезно увеличиваются в своих размерах, вызывая постепенное сужение свободного просвета в артериях.

Рассматривая причины появления таких образований, можно отметить следующие факторы:

  • Возраст человека – чем он старше, тем образования становятся больше по размеру и по количеству, способствуя развитию заболевания;
  • Лишний вес;
  • Постоянные стрессы;
  • Курение и избыточное употребление спиртного;
  • Сахарный диабет;
  • Отсутствие физической активности;
  • Повышенная густота крови;
  • Нарушение обмена веществ;
  • Повышенное давление.

Чаще всего признаки стенокардии характерны для людей, которые долгое время страдают высоким давлением и разными нарушениями в эндокринной системе.

Симптомы характерные для стенокардии

Жалобы при стенокардии, как правило, складываются на основании типичной, локализующейся в области сердца, боли. Среди основных типичных признаков можно отметить:

  • Основной симптом развития стенокардии — это боль проявляется за грудиной или в ее самой верхней или левой части;
  • Отмечается кашель при стенокардии;
  • Ощущение может иметь характер сжимающий, давящий и разный по интенсивности;
  • Нарастание боли от слабой, жгучего характера. Данный признак часто путают с изжогой и вместо сердечного препарата принимают бесполезный содовый раствор;
  • Боль может сопровождаться небольшой скованностью в шее или в груди. Больной часто не в состоянии сделать обычный вдох;
  • Неравномерный пульс;
  • Неприятные ощущения могут уходить в левую руку, в нижнюю челюсть, в лопатку и очень редко в правую сторону.

Все это характерные признаки стенокардии и аритмии сердца. Распознать его стороны можно по замиранию человека, который лишними движениями боится вызвать еще более усиленную боль. Подобный приступ по времени длится в среднем от 10 до 30 минут.

Нехарактерные признаки

Есть и менее характерные для патологии клинические проявления стенокардии. Например, боль может начаться не в груди, но в одном из мест ее возможного распространения.

Болевые ощущения могут быть не постоянными, но стреляющими. Часто у больного отмечается небольшое онемение в руках, ярко выраженный пульс и появление мурашек.

Стенокардии симптомы важны, чтобы понять что надо делать, а что нельзя.

Важно! При возникновении начальных признаков стенокардии стоит сразу обратиться к профессионалу для прохождения курса лечения. Это очень важно, даже если больной первое время вполне справляется с симптомами при помощи маленькой дозировки нитроглицерина.

Симптомы дополнительного характера

Понять, что такое стенокардия и ошибиться с самостоятельной предварительной постановкой диагноза довольно сложно, так как существует достаточно много характерных прямых симптомов. Есть также определенные дополнительные признаки, которые также нельзя игнорировать. Итак, каковы симптомы стенокардии, как:

  1. Связь между незначительными болевыми ощущениями и физической нагрузкой. Боль появляется при передвижении и стихает в состоянии покоя.
  2. Опасным признаком является стеснение дыхания и одышка. Это является свидетельством того, что при обострении приступа у больного может развиться отек легкого и, соответственно, смертельный исход.
  3. Разный сердечный ритм, который может замедляться и учащаться вне зависимости от производимых движений.
  4. Частое повышение давления и учащенный пульс.

К внешним дополнительным признакам можно отнести появление бледности лица, холодного пота. Сам больной иногда может испытывать острый страх смерти, а более часто приступы сопровождаются небольшой эмоциональной подавленностью. Заканчивается приступ незначительным покраснением лица, отрыжкой воздухом, а также позывом сходить в туалет.

Механизм появления определенных признаков

Боль в загрудинной области, которая появляется при приступе сердечной стенокардии, многие пациенты и врачи сравнивают с болью в ногах, что обычно проявляются при таком явлении, как облитерирующий атеросклероз артерий ног. Данное явление также является определенным итогом недостаточного объема крови и кислорода к мышцам. Это одинаково распространяется, как на нижние конечности, так и на сердце.

Характерные синдромы стенокардии напрямую связаны с влиянием разных продуктов, образовавшихся от обмена веществ на самые чувствительные нервные окончания, присутствующие в миокарде. Разные вещества распада скапливаются в определенных местах и порой по причине нарушенного обращения крови, не проходят по сосудам и по артериям.

Образовавшиеся в результате нарушения болевые нервные импульсы сразу передаются в корковые центры и постепенно переходят по болевым путям из спинного в головной мозг.

На основании этого появляется та самая иррадиация, то есть распространение боли, идущей далеко за область сердца и даже грудной клетки.

Как только приступ проходит, в некоторых частях спинного мозга определяются участки сильной чувствительности кожных покровов.

Нередко больной сталкивается с появлением приступа при резком вдыхании холодного воздуха. Данное неприятное явление вызывается резким поступлением в кровь большого количества адреналина, который идет непосредственно из надпочечников.

Такое внезапное поступление сопровождается спазмом сосудов, происходящим на рефлекторном уровне.

Больные могут без особых проблем быстро передвигаться в теплых помещениях, но испытывать серьезный дискомфорт при резкой смене температурного режима.

Связь симптомов с формой заболевания

Если приступ стенокардии был вызван быстрым передвижением, выполнением тяжелой работы или спешкой, заболевание характеризуется, как стенокардия напряжения.

Существует также стенокардия покоя, которая характеризуется появлением признаков приступа в полном покое, например, в ночное время.

Это основано на таком явлении, как преобладание тонуса блуждающего нерва, которое возникает как раз во время сна. В данном случае больной просыпается от развивающейся боли.

Можно рассмотреть стабильную форму стенокардии, которая по своим основным симптомам равноценна стенокардии, возникающей при напряжении. Данная форма патологии является более благоприятной по медицинскому прогнозу, а также быстрее достигается лечебный эффект.

Также специалисты отмечают нестабильную и прогрессирующую форму заболевания. Первая характеризуется тем, что признаки и симптомы приступа не связаны с теми или иными причинами.

Течение данной формы заболевания является неблагоприятным, так как довольно часто является предшественником самого настоящего инфаркта.

Что касается прогрессирующей формы, то она сопровождается долговременными ночными приступами боли, нарушением сердечных сокращений, удушьем и сложностями в лечении.

Симптомы развития заболевания

Развитие стенокардии характеризуется тремя основными периодами, каждый из которых сопровождается своими индивидуальными признаками. Первоначальный период отличается определенными функциональными, а потому совершенно обратимыми симптомами, которые в массе своей вызывают спазм в сосудах.

Приступы стенокардии обычно напрямую связаны с сильными волнениями, стрессами и переживаниями. У них, как правило, нет признаков развивающегося атеросклероза.

Кроме того, первые симптомы и признаки развития стенокардии у обычных женщин с таким явлением, как климактерического характера невроз, у мужчин же с курением.

Второй этап развития. Период характеризуется долговременными спазмическими явлениями в коронарных сосудах организм. Они основаны уже на небольших изменениях в сосудах, где по причине их сужения происходит спазм. Приступы такого плана происходят время от времени, то есть не являются стабильными.

Третий период. В данном случае на первый план выводятся уже определенные атеросклеротические изменения. Приступы могут быть осложнены сердечной недостаточностью, появлением аритмии, а многочисленные вторичные приступы в состоянии привести к стремительному развитию такого явления, как появление мелких очагов кардиосклероза.

Особенности проведения диагностики

Диагностирование стенокардии основывается на внимательном расспросе больного, на определении у него характерных симптомов. Если в процессе прослушивания работы сердца специалист не обнаружил типичных признаков, назначается такая важная процедура, как ЭКГ или электрокардиография.

Важно! ЭКГ может показать отклонения в работе сердца только в период приступа. Основные симптомы нарушения и патологии держатся, нескольких минут, максимум 6 часов, потому на обычном приеме «поймать» отголоски приступа довольно сложно.

Для определения заболевания больного направляют на стационарное лечение, чтобы обеспечить возможность проводить специальное холтеровское мониторирование.

Данная методика дает возможность записать все ЭКГ-изменения, фиксируя их на протяжении суток.

Профессионал по завершении процедуры расшифровывает полученные данные, тем самым делая вывод относительно перенесенного приступая, занося это в карту, как стенокардии симптомы и назначая соответствующее лечение.

Еще одним методом исследования является взятие функциональной пробы. В данном случае снимаются показатели ЭКГ до и сразу после небольшой физической активности, например, приседаний или подъема по лестнице. Данная процедура в обязательном порядке проводится под контролем врача.

С чем можно перепутать признаки стенокардии?

Важность профессионального обследования основана не только на необходимости своевременного лечения, но также на точности постановки диагноза.

Качественная дифференциального плана диагностика заболевания осуществляется врачом при жалобах больных на те или иные первые признаки патологий в сердце.

Это необходимо для того, чтобы полностью исключить или отличить патологии иного плана, которая имеет схожие признаки. Здесь можно отметить следующие состояния:

  1. Кардионевроз. Патология проявляется тахикардией, болевыми ощущениями. Отличия от стенокардии основаны на том, что боль не зависит от физической активности. Также больные не могут спать, повернувшись на левый бок, и им совершенно не помогает нитроглицерин.
  2. Невралгия межреберная. Это не сердечное заболевание, но проявление такой проблемы, как остеохондроз грудного или шейного отдела позвоночного столба. Для исключения возможной стенокардии и подтверждения остеохондроза, больному велят немного нагнуться в сторону или повернуться. При наличии остеохондроза в околопозвоночной зоне, где находятся нервные ответвления, сразу возникает боль. Кроме того, об отсутствии стенокардии свидетельствует тот факт, что нет характерных приступов.
  3. Острый холецистит и повышенная температура. Со стенокардией часто путают такую патологию, как желчнокаменная болезнь. Здесь немного схожи болевые ощущения, но после тщательного опроса становится ясно, что они вызываются едой, которая не предусмотрена установленной диетой. Еще одним отличием является наличие таких признаков, сопровождающих боль, как рвота, тошнота и привкус горечи во рту, а также сильная боль при пальпации.
  4. Лопаточный или плечевой периартрит. Если данная патология расположена с левой стороны, многие начинают путать ее с признаками стенокардии. Чтобы исключить ее, врач просит больного подвигать рукой и при болезненности устанавливает заболевание сустава.

Серьезное значение имею отличия стенокардии от острого инфаркта.

При нем пациент испытывает более интенсивные болевые ощущения, которые многие больные описывают, как острые, кинжальные и совершенно нестерпимые.

Неприятные ощущения в данном случае проявляться могут не при физическом напряжении, так как от них совершенно не зависят, но под утро, а продолжаться могут не 5-6 часов, а сутки и более.

Подводя итоги

Знать и выявлять основные симптомы стенокардии необходимо, так как это довольно опасное заболевание, требующее своевременной диагностики и лечения.

Если проявляющийся приступ при сердечной стенокардии отличается долговременностью, что автоматически ведет за собой сужение коронарных артерий, сердечная мышца по причине недостатка кислорода может измениться. Это основное осложнение стенокардии.

В более серьезных ситуациях может наблюдаться такой признак стенокардии, как омертвение тканей. Все это является достаточно серьезными осложнениями, которые в состоянии через время привести к инфаркту миокарда.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/simptomy-stenokardii

Стенокардия: как отличить от других болей. 3 симптома и тест. Стенокардия сердца что это такое

Как определить стенокардию

Боль в груди — это болит сердце или что-то другое? Что такое ишемическая болезнь сердца? Как отличить приступ стенокардии от других болей за грудиной и зачем делать ЭКГ под нагрузкой? Разобраться в одной из самых распространенных болезней сердца нам поможет кардиолог Антон Родионов, автор книги «О чем расскажет ЭКГ».

Ишемическая болезнь сердца

Что такое ишемия? Это несоответствие между потребностью в кислороде и возможностью доставить кислород в ткани.

Как правило, недостаточное кровоснабжение тканей происходит на фоне сужения сосудов атеросклеротическими бляшками.

Ишемия может развиваться в любых органах: бывает ишемия мозга, ишемия ног, ишемия кишечника, ишемия почки и даже ишемия мочевого пузыря. Всё зависит от того, какие сосуды поражены. Сегодня мы начнем обсуждать ишемию миокарда.

Есть хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС): стабильная стенокардия и постинфарктный кардиосклероз. Есть острые формы: инфаркт миокарда и так называемая нестабильная стенокардия — о них пойдет речь в следующих публикациях.

Стабильная стенокардия: что это такое

Классическая стенокардия выглядит так: при увеличении потребности сердца в кислороде (физическая нагрузка, эмоции, выход на холод) возникает дискомфорт за грудиной (иногда боль, иногда жжение, иногда сдавление, иногда даже трудно описать словами), который заставляет остановиться или брызнуть под язык раствор нитроглицерина из баллончика. Приступ стенокардии проходит быстро, в течение нескольких минут. Впрочем, давайте я сделаю табличку, и вы сами посмотрите, похожа ли ваша боль на стенокардию.

Стенокардия?
Скорее «да»Скорее «нет»
Давит, сжимает, болит за грудинойБоль в грудной клетке прокалывающего характера, можно найти болевую точку
Длительность не больше 20 минутДлительность — несколько часов и даже дней
Возникает при нагрузке и проходит в покоеВозникает в покое, иногда ночью, зависит от положения тела
Нитроглицерин помогает очень быстро — в течение 1–3 минутНитроглицерин не работает или «помогает» через полчаса и больше
Болевые ощущения в левой руке, в шее, челюсти возникают при нагрузке и быстро проходят в покоеУтром после пробуждения возникает онемение руки, которое проходит через полчаса и более

Итак, основные факты о стенокардии, которые нужно знать:

  • Длительность приступа стенокардии не превышает 20 минут. Когда пациент приходит к врачу и говорит, что у него болит сердце, а при расспросе выясняется, что боль продолжается часам, то это, как правило, не стенокардия.
  • Условие возникновения — физическая или эмоциональная нагрузка. Приступ стенокардии прекращается, как только прекращается или уменьшается нагрузка. Если боль возникает в покое, а при этом пациент очень хорошо переносит серьезные нагрузки, это, как правило, не стенокардия.
  • Нитроглицерин при стенокардии помогает очень быстро. У опытных пациентов всегда с собой есть спрей с нитроглицерином, который они брызгают в момент приступа. Если пациент нам рассказывает, что нитроглицерин «срабатывает» через 20-30 минут, то мы констатируем, что никакого эффекта от нитроглицерина нет. Это, скорее всего, не стенокардия.

Причин болей в грудной клетке очень-очень много. Это и заболевания позвоночника, суставов, невралгии (последствия перенесенного герпеса), болезни пищевода.

Например, если пациент пожалуется на «жгучие боли за грудиной», мы подумаем про стенокардию, а если он скажет «у меня изжога», то дадим препараты, снижающие кислотность желудка. Хотя, если разобраться, ощущения могут быть довольно похожими.

Да и лингвистически оба слова связаны с глаголом «жечь». Невротические расстройства вполне способны имитировать сердечные боли.

Одним словом, далеко не любая боль в области сердца — это стенокардия. Среди больных, обращающихся к кардиологу с жалобами на боли в сердце, доля больных со стенокардией не превышает 30%.

Впрочем, если вы заметили, я в каждом предложении употреблял обороты «как правило», «скорее всего». Нетипичное течение болезней тоже бывает, главное правило в любом случае звучит так: болит сердце — сходи к врачу.

Экг под нагрузкой: зачем и как это делается?

Хорошо. Пациент пришел к врачу, пожаловался на боли за грудиной. Врач отправил его на ЭКГ. Медсестра сделала ЭКГ, а там… норма! Поздравим и отпустим домой? Ни в коем случае. Ведь мы же договаривались, что стенокардия — это ишемия, возникающая при нагрузке, так вот и кардиограмму нам тоже надо делать под нагрузкой.

Смысл проведения нагрузочной пробы очень простой: нужно каким-то образом увеличить потребность сердца в кислороде, а для этого необходимо увеличить частоту пульса. Самые простые пробы — это тредмил-тест (проба на беговой дорожке) и велоэргометрия (проба на велотренажере).

Пациент выполняет нагрузку, мощность нагрузки увеличивается (дорожка бежит быстрее и в горку или сопротивление педалей велосипеда возрастает), а врач на компьютере в это время наблюдает за кардиограммой и ищет признаки ишемии миокарда. Как только ЭКГ начинает меняться, врач останавливает пробу. Если пациент тест выполнил полностью, а ЭКГ не изменилась, то говорят об отрицательной пробе. Это означает хороший результат.

Для тех пациентов, у которых, скажем, болят ноги, и они не могут выполнять такую физическую нагрузку, существуют другие разновидности стресс-тестов. Это может быть лекарственная нагрузка, когда вводится лекарство, увеличивающие частоту сердечных импульсов (добутамин).

Либо через нос в пищевод вводят тонкий электрод и проводят стимуляцию: сердцу навязывается более частый ритм, и мы смотрим, как оно реагирует на такую провокацию. Оценивать реакцию сердца на нагрузку можно не только с помощью ЭКГ.

Иногда для этого применяют эхокардиографию (тогда метод называют стресс-эхо) или радиоизотопное исследование (стресс-сцинтиграфия).

Нагрузочные пробы крайне желательны, если не сказать обязательны, если мы хотим подтвердить диагноз стенокардии. Но в России, к сожалению, их делать ужасно боятся. А вдруг что случится?! Ходить по улице, подниматься по лестнице, бегать за трамваями — не страшно. А в медицинском кабинете при наличии необходимых лекарств и дефибриллятора под рукой давать нагрузку — страшно…

Источник: https://www.7ya.ru/article/Stenokardiya-kak-otlichit-ot-drugih-bolej-3-simptoma-i-test/

Диагностика стенокардии

Как определить стенокардию

Это заболевание, основным проявлением которого является болевой приступ за грудиной, реже в области сердца. Боль при стенокардии имеет давящий характер, отдает в челюсть, спину, руки и даже зубы.

Иногда подобные приступы сопровождаются также слабостью, тошнотой, одышкой и повышенной потливостью.

Как правило, такая боль за грудиной возникает в результате перенапряжения, на фоне стресса, эмоционального возбуждения или после плотного обеда.

Продолжительность приступа 1-15 минут. Для того чтобы уменьшить боль, нужно успокоиться, посидеть или полежать, отдохнуть и попытаться расслабиться. Также помогают препараты, способствующие усилению кровоснабжения миокарда и расширяющие сосуды сердца (как правило, в качестве первой помощи врачи рекомендуют нитроглицерин).

Если у человека наблюдаются подобные приступы, ему требуется качественное обследование. Диагностика стенокардии складывается из визуального осмотра врачом и сочетания клинико-лабораторных и специальных кардиологических методов исследования.

Клинический осмотр

Клинический осмотр включает в себя детальный опрос больного и составление истории заболевания. Это необходимо для установления причины, предварительной оценки степени тяжести заболевания и прогноза. Изучаются жалобы больного, оценивает интенсивность и локализация болевого синдрома, а также способы устранения боли.

Затем доктор определяет индекс массы тела (так как ожирение является одним из предрасполагающих факторов развития стенокардии). Подсчитывает частоту сердечных сокращений (ЧСС), параметры пульса и артериальное давление на обеих руках, и выслушивает сердце с помощью фонендоскопа.

Лабораторная диагностика нацелена на выявление уровня гемоглобина, холестерина, глюкозы, липидов, креатинина и некоторых других веществ. Эти анализы подтверждают наличие атеросклероза, как предрасполагающего фактора стенокардии.

Что касается диагностики инструментальной, то она включает в себя: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки, нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование, коронарную ангиографию и томографию миокарда.

ЭКГ

Электрокардиография в 12 отведениях является обязательным методом исследования, необходимым для выявления ишемии миокарда (кислородного голодания сердечной мышцы), характерного для стенокардии.

Зачастую на ЭКГ не отмечается никаких изменений. Это возможно при проведении исследования в состоянии покоя. Именно поэтому так важно и информативно зарегистрировать ЭКГ во время болевого приступа.

Рентгенография органов грудной клетки

У больных стабильной стенокардией этот метод не имеет большого значения. Его проводят при подозрении на порок сердца, заболевания легких или сердечную недостаточность, повлекших за собой стенокардию.

Благодаря этому исследованию можно обнаружить увеличение размеров сердца, застой крови в легких, отложение кальция в сердечной мышце и увеличение предсердий.

Все это имеет большое значение для определения прогноза стенокардии.

Нагрузочные пробы

Нагрузочные пробы проводят для того, чтобы изучить, как реагирует сердце пациента на ту или иную нагрузку. Для исследования используется велоэргометр или тредмил (беговая дорожка).

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование это исследование, с помощью которого наблюдают за работой сердца в течение суток. Носимый портативный регистратор проводит круглосуточную запись ЭКГ и передают информацию о работе сердца в компьютер. Благодаря такому исследованию фиксируются все нарушения сердечного ритма, болевые и безболевые приступы ишемии миокарда.

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография это на данный момент основной и наиболее достоверный способ диагностики состояния сосудов сердца. Его проводят тогда, когда необходимо решить вопрос о выборе оптимальной терапии стенокардии: медикаментозное лечение или оперативное вмешательство.

Коронарная ангиография позволяет определить наличие, месторасположение, протяженность и характер атеросклеротического поражения сосудов. А так же спазм артерий, тромбоз, изъязвление, кальциноз и аномалии развития сосудов сердца. Определив степень сужения сосуда, можно понять, насколько оно влияет на кровоснабжение сердца.

Отсюда делается вывод, достаточно ли медикаментозной терапии или требуется хирургическая замена сосудов.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (МСКТ) необходима для определения атеросклероза сосудов сердца, выявления врожденных и приобретенных пороков, для исследования кровотока и обнаружения кальциноза.

Как правило, назначают МСКТ в следующих ситуациях:

  1. В ходе обследования женщин в возрасте 55-75, а мужчин 45-65 лет, не имеющих установленных сердечно-сосудистых заболеваний. Целью МСКТ является выявление начальных признаков атеросклероза основы стенокардии.
  2. Пациентам старше 65 лет, жалующимся на боль в грудной клетке и не имеющим при этом установленного диагноза ИБС (ишемическая болезнь сердца).
  3. Для проведения дифференциальной диагностики между хронической сердечной недостаточностью ишемического характера и болями другого происхождения, например, миокардита.

Эндоваскулярная эхокардиография

Эндоваскулярная эхокардиография (ЭхоКГ) дает наиболее полную оценку характера поражения сосудов сердца.

Благодаря этому исследованию у врачей появляется возможность детально оценить и рассмотреть атеросклеротическую бляшку, установить вероятность образования тромба.

Но в настоящее время эндоваскулярная ЭхоКГ не входит в перечень обязательных исследований больных стенокардией и выполняется в случае необходимости по назначению лечащего врача.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://health.mail.ru/disease/stenokardiya/diagnostika_stenokardii/

CardioJurnal.Ru
Добавить комментарий