Малоинвазивные способы коронарного шунтирования

Особенности проведения АКШ эндоскопическим методом

Малоинвазивные способы коронарного шунтирования

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) – один из основных хирургических методов лечения выраженных форм ишемической болезни сердца. Оно позволяет решить проблему восстановления кровоснабжения миокарда за счет формирования обходных путей кровотока, минуя критически суженные участки коронарных артерий.

Для многих пациентов АКШ – единственная возможность сохранить жизнь или повысить ее качество. Однако, как любая операция, традиционное АКШ не лишено недостатков, и один из самых существенных – высокая травматичность. Она не только утяжеляет и удлиняет реабилитацию, но и является противопоказанием для проведения вмешательства у большой группы пациентов с высоким хирургическим риском.

Появление новых, миниинвазивных методов выполнения АКШ существенно расширило возможности кардиохирургов в оказании помощи широкому кругу пациентов, включая нуждающихся в повторной операции на сердце и его сосудах.

Пока они выполняются только в крупных кардиохирургических клиниках, таких как Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкий кардиоцентр в Берлине, ведущими кардиохирургами.

Профессор Даниэль Битран, возглавляющий Кардиохирургический центр в Иерусалиме, подчеркивает, что показания для миниинвазивного АКШ, к которым относятся и эндоскопические методики, имеют в среднем не более 10-20% пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС.

При этом кардиохирург должен располагать специфическими навыками, большим опытом и высокотехнологичным оборудованием для его успешного проведения.

Среди миниинвазивных методик АКШ, варьирующих расположением и величиной хирургических доступов, а также возможностями проведения операции с аппаратом искусственного кровообращения (АИК) и на работающем сердце, эндоскопические методы занимают особое место. К ним относятся:

  • АКШ с эндоскопической ассистенцией для выделения внутренней грудной артерии, лучевой или локтевой артерий, подкожных вен нижней конечности, которые служат кондуитами, шунтирующими аорту с функционирующими участками коронарных артерий. При этом хирург работает через минидоступы, куда вводятся эндоскоп с эндоскопическими микрохирургическими инструментами. Непосредственно шунтирование может, если есть показания, выполняться через миниторакотомический доступ длиной 4-5 см;
  • полностью эндоскопическое робот-ассистированное АКШ.

Сравнение традиционной АКШ и АКШ с эндоскопической ассистенций для подготовки артериальных и венозных кондуитов

Вариант кондуита, особенности его формирования и послеоперационного периодаЭндоскопический методТрадиционный метод
 внутренняя грудная артерия препарируется и выделяется с помощью эндоскопических инструментов через 4 разреза-прокола длиной 1 см в левой половине грудной клетки выделяется открытым способом через срединный разрез грудины длиной 12 см
ветви лучевой и локтевой артерии два доступ длиной  по 1 см в области лучезапястного и локтевого суставов для введения эндоскопа, эндоскопических инструментов и извлечения артерии Длина доступа по внутренней поверхности верхней конечности соответствует требуемой длине аутотрансплантата
 большая подкожная вена на бедре Два доступа длиной по 1 см в области внутренней поверхности коленного сустава и верхней части бедра для введения эндоскопа, эндоскопических инструментов и извлечения вены Длина доступа по внутренней поверхности нижней конечности соответствует требуемой длине аутотрансплантата
 Функционирование кондуита 15-30 лет и более 15-30 лет и более
 Риск раневой инфекции менее 1% 12%
 Болезненность после операции отсутствует или минимальная 23%
 Гематомы нет 13%
 Осложнения 3-4% 19-28%
 Мобильность не страдает определяется сроками и характером заживления раны
 Влияние на продолжительность госпитализации нет да
 Косметический эффект отличный протяженный рубец

Полностью эндоскопическое робот-ассистированное АКШ проводится с помощью хирургических роботизированных систем, например, ZEUS, DaVinci через короткие разрезы-проколы в грудной стенке.

Они служат портами для введения эндоскопа с видеокамерой, эндоскопических хирургических инструментов и других устройств.

Хирург манипулирует «руками» робота дистанционно с помощью компьютеризированной консоли управления, ориентируясь на увеличенное в 10 раз трехмерное изображение целевой зоны внутри грудной клетки, которое транслируется на монитор пульта управления видеокамерой эндоскопа.

В Израиле такие операции выполняются с 2004 года. Как правило, они проводятся на работающем сердце с использованием стабилизирующих систем, позволяющих обездвижить миокард локально. Но существует и технология с миниинвазивным подключением АИК.

Отличительные особенности эндоскопического робот-ассистированного АКШ:

  • увеличенное изображение операционного поля;
  • высочайшая точность действий хирурга за счет масштабирования движений и нивелирования естественной дрожи руки;
  • минимизация болевого синдрома в послеоперационном периоде;
  • снижение продолжительности госпитализации;
  • увеличение продолжительности операции;
  • высокая сложность вмешательства;
  • высокая вероятность конверсии в миниторакотомическое АКШ с эндоскопической ассистенцией.

Хирурги Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, Немецкого кардиоцентра в Берлине, и других ведущих кардиоцентров мира демонстрируют самые высокие ближайшие и отдаленные результаты АКШ, выполненного разными способами.

Не в последнюю очередь эффективность АКШ в них связана с безошибочным отбором пациентов на то или иное вмешательство, включая эндоскопические методики, так как каждая из них имеет свои показания, преимущества и недостатки, требует индивидуального и комплексного подхода к каждому пациенту.

Источник: https://mednavigator.ru/articles/osobennosti-provedeniya-aksh-endoskopicheskim-metodom.html

Аортокоронарное шунтирование. Виды шунтирования. Где сделать шунтирование сосудов?

Малоинвазивные способы коронарного шунтирования

содержание

Операция шунтирования сосудов сердца может быть проведена для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в тех случаях, когда коронарные артерии заблокированы. Операция шунтирования дает возможность обеспечить нормальное кровоснабжение сердца.

Во время шунтирования коронарных артерий, или аортокоронарного шунтирования (АКШ) кровеносный сосуд удаляется или пересаживается с другого участка тела в область сужения сосудов, восстанавливая хороший кровоток.

Сосуды для пересадки могут быть взяты из груди, ног или рук (подробнее мы расскажем об этом дальше). Это не опасно, потому что в эти органы кровь поступает по многим другим сосудам.

Оперирующий хирург решит, из какой области лучше взять сосуд для трансплантации, в зависимости от размера, расположения и степени блокировки коронарных артерий пациента.

На самом деле, аортокоронарное шунтирование – не такая редкая операция. И она действительно дает хорошие результаты.

2.Какие артерии используются для шунтирования сосудов сердца?

Есть несколько типов артерий, используемых для шунтирования сердца:

  • Внутренние грудные артерии – самый распространенный вариант. Исследования показали самые лучшие долгосрочные результаты трансплантации грудных артерий при шунтировании сосудов. Эти артерии находятся в грудной клетке и доступ к ним возможен через основной разрез, который делается для самой операции шунтирования. Во время пересадки артерии-трансплантаты присоединяются к коронарной артерии ниже места ее закупорки.
  • Подкожные вены на ноге сначала берутся из ноги, а затем присоединяются к коронарной артерии ниже места закупорки. Предварительная операция для получения сосуда-трансплантата может быть малоинвазивной, что дает возможность обойтись минимумом рубцов и быстро восстановиться после хирургического вмешательства.
  • Лучевые артерии. В нижней части плеча расположены две артерии – локтевая и лучевая. У большинства людей нормальный кровоток обеспечивается через локтевую артерию, и удаление лучевой артерии не повлечет за собой никаких побочных эффектов. Поэтому ее можно использовать в качестве трансплантата. Но возможность удаления лучевой артерии проверяется перед операцией. Например, если у пациента есть некоторые заболевания (синдром Рейно, кистевой туннельный синдром, болезненность пальцев на холоде), такой тип шунтирования не рекомендуется. Чтобы добраться до артерии, делается разрез в предплечье. Иногда после операции появляется онемение в запястье, но обычно оно постепенно проходит.
  • Желудочно-сальниковая артерия желудка и нижняя эпигастральная артерия редко используются для шунтирования, но иногда такое встречается.

Сама операция коронарного шунтирования может быть выполнена методом традиционной хирургии или малоинвазивно. Исходя из состояния здоровья каждого пациента врач определит, возможно ли малоинвазивное шунтирование сосудов в данном случае.

3.Как делается традиционная операция шунтирования сосудов?

Во время операции шунтирования сердца хирург делает разрез по центру грудины, чтобы получить прямой доступ к сердцу пациента. Разумеется, операция проводится под общим наркозом.

Во время нее пациент подключается к аппарату, искусственно поддерживающему кровообращение по всему телу. Сердце останавливается, и затем хирург выполняет процедуру трансплантации сосуда.

Как правило, остановка сердца длится примерно 30-90 минут в течение всех 4-5 часов операции. После шунтирования разрез в грудной клетке закрывается.

Существует технология проведения операции шунтирования на бьющемся сердце. Т.е. его остановка вообще не требуется, а аппараты искусственного сердца и вентиляции легких не используются. Эта процедура сложнее и требует высокотехнологичного оснащения операционной, но и она с успехом проводится в наших клиниках.

Современная медицина позволяет прооперировать все коронарные артерии этим методом. Такая технология может быть эффективна для пациентов, которые могут иметь повышенный риск осложнений из-за применения аппаратов искусственного поддержания работы сердца и легких.

Например, тех, кто имеет серьезную кальцификацию (отложение бляшек) аорты, стеноз сонной артерии, инсульт, транзиторные ишемические атаки, проблемы с легкими и почками.

4.Что такое малоинвазивное шунтирование сердца?

Во время малоинвазивной операции шунтирования сосудов хирург выполняет операцию через небольшой разрез в груди.

Этот вариант шунтирования, к примеру, подходят для пациентов, которым нужна трансплантация левой внутренней грудной артерии к левой передней нисходящей артерии.

В некоторых случаях операцию шунтирования на закрытой грудной клетке проводят с использованием роботизированной техники. В этом случае хирургам достаточно сделать совсем маленький разрез.

Преимущества малоинвазивного шунтирования очевидны – делается небольшой разрез, а значит, останется и маленький шрам на грудной клетке. Сокращается и период послеоперационного пребывания в больнице.

Обычно требуется 3 дня вместо 5-6 дней после традиционного шунтирования. Восстановление происходит быстрее и легче.

Кроме того, при малоинвазивном шунтировании обычно бывает меньшее кровотечение, ниже риск инфицирования, пациент испытывает меньшие болевые ощущения.

Источник: https://medintercom.ru/articles/shuntirovanie

Аортокоронарное шунтирование (акш) – миниинвазивные методы

Малоинвазивные способы коронарного шунтирования

Миниинвазивная кардиохирургия – является новым подходом к оперативным вмешательствам на сердце и питающих его коронарных сосудах.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.

Миниинвазивное прямое аортокоронарное шунтирование – это вид АКШ, который менее инвазивен (т.е., вмешательство минимально).

Миниинвазивное коронарное шунтирование выполняется менее травматичным способом. В отличие от традиционных операций, которые требуют широкого операционного поля, здесь ткани рассекаются на участке в три-четыре раза меньшем по своей протяжённости либо манипуляции производятся через несколько маленьких разрезов, именуемых ключевыми отверстиями.

В результате значительно сокращается объём интраоперационной кровопотери, снижается риск инфицирования, в реабилитационном периоде больному существенно легче откашливаться, он может глубже дышать, испытывает не столь выраженные болевые ощущения и дискомфорт и быстрее возвращается к своей привычной жизни.

Ещё одним преимуществом миниинвазивной кардиохирургии считается возможность избежать подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения (так называемые операции на работающем сердце), благодаря чему меньше страдает сама кровь, и нивелируются отрицательные эффекты экстракорпорального кровообращения. Если же аппарат используется, вся кровь больного проходит через внешний контур, и для того чтобы она там не свернулась, вводят специальные противосвёртывающие лекарственные препараты, что чревато своими негативными моментами.

Миниинвазивное аортокоронарное шунтирование позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре на пять-десять дней по сравнению с традиционным подходом, и в целом, на восстановление пациента в данной ситуации уходит меньше времени, чем при классической операции аортокоронарного шунтирования, когда на это тратится от полутора до двух месяцев.

Миниинвазивное прямое аортокоронарное шунтирование применяется в основном для одиночного или двойного шунтирования сосудов, которые проходят спереди сердца, так как недавно такие поражения требовали обычно ангиопластики.

Миниинвазивное прямое аортокоронарное шунтирование также применяется в гибридной реваскуляризации. Этот метод лечения применяется у пациентов с поражением нескольких коронарных артерий. При этом тут сочетается миниинвазивное прямое аортокоронарное шунтирование и ангиопластика со стентированием.

Перед хирургическим вмешательством больного обязательно госпитализируют в стационар соответствующего профиля, где осуществляют предоперационную подготовку.

Для коронарного шунтирования используются различные виды шунтов: венозные и артериальные.

В зависимости от конкретной методики непосредственно в ходе выполнения аортокоронарного шунтирования изымают сегмент из подкожной вены нижней конечности больного и используют его в качестве кондуита (например, при селективном аортокоронарном шунтировании). В других случаях может быть задействована внутренняя грудная артерия, которая аккуратно выделяется и подшивается к венечной артерии (как правило, к левой передней нисходящей коронарной артерии) ниже места блока.

Кардиохирурги израильских клиник предпочитают использовать артериальные шунты, потому что они более долговечны, и приспособлены выполнять свою функцию в условиях высокого артериального давления.

По завершении подготовки аутотрансплантата, постепенно начинают поддерживать кровообращение пациента – если подход предполагает манипуляции на остановленном сердце.

Если хирург оперирует на работающем сердце, на определённом участке венечного русла подключают специальную систему, позволяющую стабилизировать интересующую область сердца.

После завершения процесса шунтирования поражённых коронарных артерий, постепенно прекращают экстракорпоральное кровообращение, если таковое проводилось.

Затем устанавливают в грудной клетке дренажи, чтобы облегчить эвакуацию жидкости из зоны вмешательства, осуществляют тщательный гемостаз постоперационной раны, после чего на неё накладывают швы.

Пациента отсоединяют от стационарных мониторов, находящихся в операционной, подсоединяют к портативным мониторам и транспортируют в палату/отделение интенсивной терапии (реанимации), где он находится до полной стабилизации состояния.

Шунтирующие операции на коронарных артериях израильские кардиохирурги успешно проводят нескольким сотням тысяч пациентам в год.

Источник: https://ichilov.net/heartsurgery/CoronaryarterybypassgraftCABGsurgeryminimallyinvasivetechniques/

GB-40

Малоинвазивные способы коронарного шунтирования

Вернуться в раздел: Кардиохирургия

В 2014 году исполнилось 50 лет с момента выполнения нашим земляком, профессором В.И. Колесовым первой операции шунтирования коронарных артерий больному с ишемической болезнью сердца (ИБС). Эта операция имела три, важных на наш взгляд, особенности:

  • в качестве шунтирующего материала использовалась собственная внутренняя грудная артерия больного;
  • она осуществлялась на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК);
  • для доступа к целевой коронарной артерии была применена левосторонняя торакотомия (разрез в межреберном промежутке), в отличие от более травматичной стернотомии (доступа с продольным рассечением, а затем восстановлением целостности грудины) – рис. 1.

Рис.1. Схема выполнения срединной стернотомии (слева)
и левосторонней миниторакотомии (справа).

Поначалу эта физиологичная, по сути, операция не получила распространения ни в СССР, ни в мире по конъюнктурным причинам и выполнялась лишь отдельными специалистами.

Долгое время пальма первенства в реваскуляризации миокарда принадлежала методике аутовенозного шунтирования в условиях ИК, разработанной в 1967 г. коллективом Кливлендской клиники (R. Favaloro, D. Effler).

Лишь в 1990-х годах, оценивая отдаленную проходимость артериальных шунтов и пытаясь улучшить результаты лечения, исследователи вновь заинтересовались операциями без ИК (P. Nataf, V. Subramanian, P. Sergeant,  А. Михеев).

Следует отметить, что при первых операциях на работающем сердце проводилось шунтирование только 1-2 артерий на передней поверхности, что ограничивало возможности полноценного восстановления кровотока при множественном поражении сосудов.

Многососудистое шунтирование без ИК* потребовало создания целого ряда специальных устройств, в первую очередь – стабилизаторов миокарда, позволяющих позиционировать боковую и заднюю стенки сердца с минимальными нарушениями его работы. Доступом выбора при этой операции оставалась стернотомия.

Проведенный ряд исследований указал на эффективность вмешательств у пациентов «высокого» риска – за счет избегания неблагоприятных последствий ИК и остановки сердца.

Рис. 2. Схема использования левой внутренней груднойартерии (ВГА) для шунтирования передней межжелудочковой

ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ).

Важными составляющими концепции минимально инвазивного коронарного шунтирования (МИКШ), помимо отказа от ИК, являются уменьшение травматичности доступа к сердцу, а также использование внутренней грудной артерии пациента для шунтирования (рис. 2).

Из предложенных подходов наибольшие возможности для многососудистого шунтирования под прямым контролем зрения открываются при левосторонней торакотомии в 4-5 межреберье**. Разработка методики и технического оснащения этих операций была начата в 2000-х годах (J. McGinn, М.

Ruel), однако повседневное практическое применение остается прерогативой лишь избранных кардиохирургических центров.

Развитие робототехники и дальнейшее стремление снизить травматичность вмешательств явились предпосылками к возникновению еще одного перспективного варианта коронарного шунтирования – полностью эндоскопического***.

Операция выполняется из нескольких (как правило, 3-4-х) проколов на левой половине грудной клетки, при этом все этапы воздействия на сердце кардиохирург проводит опосредованно – управляя манипуляторами специального операционного робота.

Необходимость строгого отбора больных и высокая себестоимость считаются ограничивающими факторами к широкому внедрению таких операций в клиническую практику.

Сотрудники кардиохирургического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница №40», не умаляя некоторых достоинств операций в условиях ИК, являются сторонниками минимально инвазивного подхода к коронарному шунтированию у пациентов с ИБС, находящихся в стабильном состоянии и не имеющих сопутствующих заболеваний сердца (таких как постинфарктная аневризма или пороки клапанов). К настоящему времени более 95% больных ИБС в отделении оперируются на работающем сердце без ИК.

 Этапы МИКШ: выделение левой внутренней грудной артерииСформированный анастомоз с ПМЖВ

Рис. 3

С накоплением опыта операций без ИК, а также однососудистого шунтирования из левосторонней торакотомии, с 2014 года в отделении активно внедряется современная технология МИКШ, позволяющая проводить многососудистое шунтирование коронарных артрий из левосторонней миниторакотомии длиной около 8-10 см (Рис. 3). При сохранении достоинств, свойственных операциям на работающем сердце, МИКШ имеет ряд преимуществ, обусловленных отказом от стернотомии:

  • уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома;
  • отсутствие риска глубокой инфекции и нестабильности грудины;
  • более ранняя активизация с возможностью скорейшего возврата к повседневной деятельности;
  • снижение общей длительности стационарного лечения;
  • лучший косметический результат, по сравнению с традиционным доступом (рис. 4).
Рис. 4. Сравнение размеров послеоперационной раны после коронарного шунтирования
из стернотомии (слева) и минимально инвазивного коронарного шунтирования (справа).

Перечисленные свойства обусловливают предпочтительность вмешательства у различных групп больных ИБС: с тяжелым сахарным диабетом, находящихся на терапии стероидными гормонами, готовящихся к операции на брюшной полости или крупных суставах, мотивированных на скорейшее возвращение к труду и других.

Хорошим функциональным результатам МИКШ способствует его сочетание с эндоскопическим забором венозных трансплантатов с нижних конечностей, рутинно применяющимся специалистами отделения (рис. 5).

Рис. 5. Этап эндоскопической подготовки
венозного шунта с левого бедра.

Следует понимать, что эффективность МИКШ, как и любой другой малоинвазивной операции, зависит от учета противопоказаний к применению метода. Они определяются совместно с оперирующим хирургом исходя из оценки тяжести состояния пациента, анализа особенностей поражения коронарных артерий, сопутствующей сердечной патологии, предшествовавших операций на сердце и грудной клетке и других факторов.

 Примечания – общепринятые англоязычные аббревиатуры в названии операций:

* – OPCAB – off-pump coronary artery bypass («шунтирование коронарных артерий без насоса (т.е. искусственного кровообращения)» – англ.)

** – MIDCAB – minimally invasive direct coronary artery bypass («минимально инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий» – англ.)

*** – TECAB – totally endoscopic coronary artery bypass («полностью эндоскопическое шунтирование коронарных артерий» – англ.)

← Назад

Источник: https://www.gb40.ru/services/kardiohirurgiya/article/minimal/

CardioJurnal.Ru
Добавить комментарий