Реваскуляризация миокарда рекомендации

Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии по реваскуляризации миокарда 2018 г.: что нового?

Реваскуляризация миокарда рекомендации

Рекомендации класса I:

  • Если запланирована реваскуляризация на стволе левой коронарной артерии (ЛКА) либо многососудистое вмешательство, для выбора метода оперативного лечения (коронарное шунтирование (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)) необходимо ориентироваться на индекс SYNTAX. Ожидается, что при более тяжелом поражении прогноз будет благоприятнее после КШ, тогда как при более легком поражении могут быть выполнены обе процедуры. Наличие сахарного диабета делает методом выбора реваскуляризации коронарное шунтирование независимо от значения индекса SYNTAX.
  • У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, состояние которых стабилизировано, стратегия реваскуляризации может быть выбрана так же, как у пациентов со стабильной ИБС.
  • У пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, ФВ ЛЖ ≤35% предпочтительным методом реваскуляризации является КШ.
  • При проведении коронароангиографии (КАГ) и ЧКВ предпочтительно использовать радиальный доступ.
  • Предпочтительно имплантировать стенты с лекарственным покрытием в любой клинической ситуации.
  • При высокой степени стенозирования коронарных артерий (КА) предпочтительно использовать в качестве шунтов лучевые артерии.
  • После проведения процедуры реваскуляризации миокарда пациент должен проходить регулярные осмотры кардиологом.

Рекомендации класса IIa:

  • При прочих равных условиях отдавать предпочтение стоит тому вмешательству, которое обеспечит наиболее полную реваскуляризацию миокарда.
  • Опыт рентгенэндоваскулярного хирурга, выполняющего ЧКВ на стволе ЛКА, должен составлять не менее 25 вмешательств в год.
  • Если ожидаемый объем введения контрастного вещества превышает 100 мл, пациентам с умеренным и тяжелым снижением функции почек следует до и после ЧКВ проводить регидратацию изотоническим раствором NaCl со скоростью 100 мл в час.
  • Если пациентам после реваскуляризации показан прием тройной антитромботической терапии (в связи с сопутствующей неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП)), предпочтение стоит отдавать не варфарину, а прямым пероральным антикоагулянтам.
  • При использовании в качестве шунтов подкожных вен предпочтительно использовать щадящую технику «no-touch».

Рекомендации класса IIb:

  • При бифуркационном стентировании ствола ЛКА следует отдавать предпочтение технике двойного придавливающего киссинга («double-kissing crush technique»), а не провизорному Т-стентированию.
  • Пациентам с ОКС, которые не получали ингибиторы P2Y12 рецепторов, перед ЧКВ может быть назначен кангрелор или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.
  • Если у пациентов с ФП после ЧКВ применяется двойная терапия – антиагрегант и антикоагулянт дабигатран, последний должен использоваться в дозе 150 мг, а не 110 мг.
  • Через некоторое время после ЧКВ у пациентов с ОКС может быть проведена «деэскалация» терапии ингибиторами рецепторов P2Y12 (переход на более слабый препарат – клопидогрел). Подобная деэскалация должна проводиться с использованием функциональных тестов, определяющих антиагрегантную активность препаратов.
  • У пациентов высокого риска через 6 месяцев после реваскуляризации целесообразно проведение неивазивной визуализации коронарного русла.

Рекомендации класса III:

  • В рутинной практике не рекомендуется использовать биорастворимые стенты (за рамками клинических испытаний).
  • Не следует проводить реваскуляризацию не связанной с инфарктом артерии у пациентов с ОКС и кардиогенным шоком.

Повысился класс рекомендаций для следующих положений:

  • При бифуркационом вмешательстве баллонирование или стентирование боковой ветви следует проводить после баллонирования или стентирования основной артерии (класс I).
  • Пациенты, выжившие после остановки сердца вне госпиталя, у которых на ЭКГ регистрируются признаки ОКС с подъемом сегмента ST, должны быть немедленно ангиографированы с последующим ЧКВ (класс I).
  • У всех пациентов перед ангиографическим вмешательством должен быть оценен риск контраст-индуцированной нефропатии (класс I).
  • Для оптимизации позиционирования стента следует использовать оптическую когерентную томографию (класс IIa).

Понижен был класс рекомендаций для:

  • использования «ловушек» в дистальном кровотоке при стентировании венозных шунтов,
  • для использования бивалирудина как антикоагулянтой поддержки ЧКВ у пациентов с ОКС,
  • для тестирования функции тромбоцитов с целью оптимизации отмены антиагрегантов перед КШ.
  • Также был снижен класс рекомендаций для возможности выбора ЧКВ, а не КШ у пациентов с сахарным диабетом и значением индекса SYNTAX менее 23 баллов.

В конце текста авторы резюмируют, что пациент должен принимать участие в принятии решения о методе реваскуляризации миокарда, опираясь на точную и полную информацию о достоинствах и недостатках тех или иных методов, их рисках, а также опыте каждой клиники и конкретного оператора в проведении предлагаемых пациенту процедур.

Franz-Josef Neumann, Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal, , ehy394, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394

к.м.н. Шахматова О.О.

Источник: https://cardioweb.ru/news/item/1245-rekomendatsii-evropejskogo-obshchestva-kardiologov-i-evropejskogo-obshchestva-torakalnoj-i-serdechno-sosudistoj-khirurgii-po-revaskulyarizatsii-miokarda-2018-g-chto-novogo

Рекомендации по реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2018 г.)

Реваскуляризация миокарда рекомендации

Ключевые позиции.

  1. Реваскуляризация миокарда проводится для облегчения симптомов ишемии миокарда и улучшения прогноза. При стабильных формах ИБС прогностическая польза зависит от объема миокарда, подверженного ишемии.

Индикаторы для улучшения прогноза при реваскуляризации: стеноз ствола ЛКА >50%, стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии >50%, 2-3 сосудистый стеноз других КА в сочетании с ФВЛЖ< 35%, объем ишемизированного миокарда > 10% при проведении тестов,

Индикаторы  для улучшения качества жизни при реваскуляризации: любой гемодинамически значимый стеноз с признаками стенокардии (или эквивалент), сохраняющейся на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

  1. В тех случаях, когда у пациента выявлен стеноз КА средней степени и нет доказательств ишемии миокарда (или невозможно провести функциональные пробы), рекомендуется провести оценку гемодинамической значимости стеноза с помощью метода фракционного резерва кровотока (FFR или iwFR)
  2. Прогностические и симптоматические преимущества реваскуляризациимиокарда в значительной степени   зависят от полноты реваскуляризации. Возможность достижения полной реваскуляризации является ключевым вопросом при выборе соответствующей стратегии лечения.
  3. Помимо вопросов индивидуальной оценки риска операции и технической осуществимости реваскуляризации, следует учитывать наличие (отсутствие)  у пациента сахарного диабета и анатомической сложности поражения коронарных артерий(на основе индекса SYNTAX). Все перечисленное  определяет относительные преимущества  коронарного шунтирования(КШ) и рентгенэндоваскулярнойреваскуляризации миокарда (РЭВР).
  4. При поражении ствола левой КА или многососудистом поражении рекомендуется расчет показателя SYNTAX для оценки прогнозирования будет ли эффект РЭВР  аналогичен КШ .
  5. В некоторых случаях применение РЭВР и КШ являются равнозначными, но  иногда в равной степени их применение проблематично. Это требует обсуждения членамикардио-команды  индивидуализированных концепций лечения пациента с учетом его предпочтений (пациент должен быть проинформирован о ранних и поздних результатах применения каждого из методов).
  6. Своевременно проведенная РЭВР инфаркт-зависимой артерии  остается основой лечения ОКС.  При необходимости последующий  метод реваскуляризации рекомендуется  выбирать в соответствии с принципами, используемыми для лечения  стабильных форм ИБС
  7. У пациентов с острым коронарным синдромом без повышения сегментаST(NSTE) рекомендуется в срок < 24 час провести оценку риска неблагоприятных событий. При наличии высокого риска рекомендуется реваскуляризация в течение 24 час от момента развития ОКС. У пациентов со средним риском или повторяющейся симптоматикой ОКС, реваскуляризацию рекомендуется выполнить в течение 72 час. У пациентов со стабильным состоянием выбор стратегии реваскуляризации (КШ или РЭВР, объем реваскуляризации) рекомендуется  выбирать в соответствии с принципами, используемыми при стабильных формах ИБС. При кардиогенном шоке не рекомендуется в качестве рутинной процедуры выполнять реваскуляризацию неинфаркт-зависимой артерии. НЕ рекомендуется назначать антагонисты рецепторов GPIIb–IIIa и прасугрель до выполнения корогарографии( если неизвестна анатомия КА). НЕ рекомендуется переход с нефракционированного гепарина на низкомолекулярные и наоборот. Назначение нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг и в последующем 75 мг  показано только если прасугрель или тикагрелор противопоказаны или отсутствуют. При отсутствии противопоказаний всем пациентам показано назначение аспирина (начальная доза 150-300 мг орально или 75-250 в/в, поддерживающая доза 75-100мг).
  8. Всем пациентам с ОКС и повышением сегментаST рекомендуется проводить реперфузионное лечение. РЭВР предпочтительнее тромболизиса  в соответствующий период времени. Пациентов с ОКС и повышением  сегментаSTрекомендуется сразу доставлять в клинику, где есть возможность выполнять РЭВР 24час в сутки /7 дней в неделю. При кардиогенном шоке не рекомендуется в качестве рутинной процедуры выполнять реваскуляризацию неинфаркт-зависимой артерии и тромбоаспирацию. Прасугрель или тикагрелор или клопидогрель (если они не противопоказаны) рекомендуется  назначить до выполнения РЭВР (или по крайней мере во время выполнения). При отсутствии противопоказаний все пациентам показано назначение аспирина (начальная доза 150-300 мг орально или 75-250 в/в, поддерживающая доза 75-100мг).
  9. При кардиогенном шоке РЭВР рекомендуется, если это возможно, вне зависимости от сроков начала симптомов. КШ рекомендуется,если невозможно выполнить РЭВР. Рутинное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации не рекомендуется.
  10. У пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 35% или менее рекомендуется КШ в качестве предпочтительного метода реваскуляризации миокарда при условии приемлемого операционного риска.
  11. Рекомендуется использовать радиальный доступ в качестве стандартного подхода при выполнении коронарной ангиографии и РЭРВ
  12. При РЭВР рекомендуется использовать стенты с лекарственным покрытием во всех случаях (при любом клиническом варианте ИБС, любом типе поражения КА, любой предполагаемой продолжительности ДАТ или сопутствующей антикоагулянтной терапии).
  13. При подготовке пациентов к КШ дуплексное сканирование сонных артерийрекомендуется, если в течение 6 месяцев до решения вопроса о необходимости КШ, пациент перенес ОНМК или ТИА. Для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий рекомендуется периоперационное оральное назначение б-блокаторов
  14. Несмотря на то, что обычно рекомендуется  продолжать ДАТ 6 месяцев после РЭВР при стабильных формах ИБС и 12 месяцев после  ОКС, тип и продолжительность ДАТ  следует индивидуализировать в соответствии с рисками ишемических событий  и кровотечения и соответствующим образом адаптировать последующий мониторинг. Исходя из этого, длительность ДАТ  после имплантации стентов с лекарственным покрытием, не должна быть менее 1 месяца, но может быть больше указанных сроков  или на протяжении всей жизни.
  15. При наличии у кардиокоманды опыта для пациентов высокого риска следует рассматривать возможность выполнения КШ без ИК.
  16. Следует рассмотреть возможность применения множественного шунтирования с использованием радиальной артерии  у пациентов с высоким риском стеноза и / или шунтирования с использованием двусторонней внутренней маммарнойартерии для пациентов, у которых нет повышенного риска развития раневой инфекции в области грудины.

С полным текстом рекомендаций «2018 ESC/EACTS Guide lines on myocardial revascularization» можно ознакомиться на сайте журнала European Heart Journal по ссылке 

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Источник: http://glavterapevt.ru/?p=1308

Что нового в рекомендациях 2018 года по реваскуляризации

Реваскуляризация миокарда рекомендации

Совместными усилиями Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS) в 2018 году были составлены рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда.

Об этом говорится в статье «Рекомендации по выбору между аортокоронарным шунтированием и чрескожным коронарным вмешательством в стратегии реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца» Стефана Виндекера и коллег из госпиталя Берна (Швейцария).

Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее изученных методов лечения: в более чем двадцати рандомизированных клинических исследованиях пятнадцати тысяч больных сравниваются аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Несмотря на это, сохраняются разногласия из-за несовершенства или неполноты этих сведений.

Анализ данных показал:

  • разница между сроками повторной реваскуляризации АКШ и ЧКВ уменьшилась;
  • на нее не влияет использование стентов с лекарственным покрытием;
  • различия в плане повторных ишемических событий, вероятнее всего, связаны с анатомическими особенностями, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца (так, относительное преимущество АКШ перед ЧКВ становится более явным при развитии коморбидности).

Чтобы принять решение о стратегии реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением, в том числе со стенозом левой коронарной артерии и сахарным диабетом, используют индекс SYNTAX.

Биорастворимые скаффолды обладают краткосрочным восстанавливающим эффектом и обеспечивают поступление препарата в место стеноза, а затем растворяются.

Предыдущие исследования показали, что они быстрее разрушаются по сравнению с традиционными стентами с лекарственным покрытием.

Однако при этом проводилось только одно исследование с больными, перенесшими ЧКВ по поводу острого инфаркта миокарда.

В fast track (исследование в упрощенном порядке) под названием «Проспективное рандомизированное исследование биорастворимых скаффолдов и эверолимус-выделяющих стентов у пациентов, перенесших коронарное стентирование по поводу инфаркта миокарда» Роберт А.

Бирн и его коллеги из Немецкого кардиологического центра Мюнхена сравнивали эффективность применения биорастворимых скаффолдов и эверолимус-выделяющиих стентов у 262 пациентов, перенесших ЧКВ после инфаркта миокарда. Первичной конечной точкой был стеноз, диаметр которого на 6–8 месяц наблюдения оказался сопоставим в обеих группах (24,6 ± 12.

2%, 27,3 ± 11.7%, скаффолды против стентов соответственно). Частота сердечной смерти, инфаркта миокарда либо повторного поражения сосуда после реваскуляризации составила 7,0% для скаффолдов и 6,7% для стентов.

Таким образом, у пациентов, перенесших ЧКВ по поводу острого инфаркта миокарда, биорастворимые скаффолды и эверолимус-выделяющие стенты почти в равной мере ликвидируют стеноз и предотвращают осложнения в будущем.

В статье «2018 год в кардиологии: коронарные вмешательства» Дариуша Дудека и коллег из Ягеллонского университета в Кракове (Польша) отмечается, что исследования по ЧКВ были сосредоточены на подборе подходящего пациента и поражения, а также оптимальных, адаптированных процедурных методов и фармакотерапии.

Оценку гемодинамики коронарных артерий перед ЧКВ у пациентов с болью в груди лучше проводить с помощью количественной ангиографии и коронарной компьютерной томографии. 

В fast track, озаглавленном «Чрескожное коронарное вмешательство и медикаментозная терапия у пациентов с ишемическими поражениями коронарных сосудов: метаанализ данных», Нико Пайлс и коллеги из больницы Катарина в Эйндховене (Нидерланды) изучили данные трех рандомизированных исследований о 2400 пациентах с ишемическим поражением коронарных сосудов.

Они сравнили, как влияет на частоту сердечной смерти или инфаркта миокарда медикаментозная терапия и ЧКВ на основе фракционного резерва кровотока (ФРК) с современными лекарственными стентами.

В течение трех лет наблюдалось снижение относительного риска сердечно-сосудистых катастроф на 28% (в основном, инфаркта миокарда) в группе ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией.

Хотя ЧКВ превосходит антиангинальные препараты по эффективности, до сих пор остаются разногласия в выборе тактики лечения.

Рекомендации по ведению больных со стабильной стенокардией включают бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты короткого действия или препараты второго ряда, такие как нитраты длительного действия, «Ивабрадин», «Никорандил», «Ранолазин» или «Триметазидин». Препараты второго ряда показаны пациентам, которые имеют противопоказания или непереносимость препаратов первой линии.

В статье «Антиангинальные препараты: убеждения и доказательства, систематический обзор, охватывающий 50 лет применения» Роберто Феррари и его коллеги из Университетской больницы Феррары (Италия) отмечают, что доказательства преимуществ одной группы препаратов перед другой отсутствуют.

Ученые провели систематический обзор двойных слепых рандомизированных исследований, сравнивающих параллельные группы по лечению стенокардии у пациентов со стабильной ИБС. Выборка насчитывала по меньшей мере 100 пациентов за последние 50 лет в базах Medline и Embase.

Тринадцать исследований соответствовали критериям, в девяти использовались данные от 100 до 300 пациентов, а в четырех — данные более 300 пациентов.

В трех из этих исследований сравнивались бета-блокаторы («Атенолол»), антагонисты кальция («Амлодипин», «Нифедипин») и ингибитор АТФ-натриевого канала («Ивабрадин»). Ни одно исследование не подтвердило, что один антиангинальный препарат превосходит другой.

Данных для сравнения эффективности антиангинальных средств немного, но они подтверждают эквивалентность этих трех классов лекарственных средств.

Таким образом, текущие рекомендации преимущественно основаны не на доказанных фактах, а в большей степени на клинических убеждениях.

Источник: https://cardiograf.com/news/rekomendacii-po-revaskulyarizacii.html

CardioJurnal.Ru
Добавить комментарий